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重慶市大足區(qū)人民政府

關(guān)于印發(fā)大足區(qū)健全重特大疾病醫(yī)療保險和

救助制度實施方案的通知

大足府辦發(fā)〔2023〕97號

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各鎮(zhèn)街人民政府（辦事處），區(qū)政府各部門，有關(guān)單位：

《大足區(qū)健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度實施方案》已經(jīng)區(qū)政府常務(wù)會議審議通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請結(jié)合實際認(rèn)真貫徹落實。

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重慶市大足區(qū)人民政府辦公室

2023年9月11日

（此件公開發(fā)布）

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大足區(qū)健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助

制度實施方案

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為認(rèn)真貫徹落實《重慶市人民政府辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實施意見》（渝府辦發(fā)〔2022〕116號）精神，鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果，進(jìn)一步減輕困難群眾和大病患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，結(jié)合我區(qū)實際，特制定本實施方案。

一、總體要求

以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，深入學(xué)習(xí)貫徹黨的二十大精神，全面落實習(xí)近平總書記對重慶提出的重要指示要求，認(rèn)真落實市第六次黨代會、區(qū)委三屆五次全會精神，堅持以人民為中心，堅持共同富裕方向，堅持應(yīng)保盡保、保障基本，盡力而為、量力而行，推動民生改善更可持續(xù)，建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機(jī)制，強(qiáng)化基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助（以下統(tǒng)稱“三重制度”）綜合保障，實事求是確定困難群眾醫(yī)療保障待遇標(biāo)準(zhǔn)。

二、重點(diǎn)任務(wù)

（一）科學(xué)確定醫(yī)療救助對象范圍。

醫(yī)療救助公平覆蓋醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)較重的困難職工和城鄉(xiāng)居民，根據(jù)救助對象類別實施分類救助。對低保對象、特困人員、低保邊緣家庭成員和納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口，按規(guī)定給予救助。對不符合低保、特困人員救助供養(yǎng)或低保邊緣家庭條件，確因高額醫(yī)療費(fèi)用支出導(dǎo)致家庭基本生活出現(xiàn)嚴(yán)重困難的大病患者（以下稱“因病致貧重病患者”），根據(jù)實際給予一定救助。綜合考慮家庭經(jīng)濟(jì)狀況、醫(yī)療費(fèi)用支出、醫(yī)療保險支付等情況，由區(qū)民政局會同區(qū)醫(yī)保局等相關(guān)部門合理確定因病致貧重病患者認(rèn)定條件和標(biāo)準(zhǔn)，做好因病致貧重病患者認(rèn)定工作。城鄉(xiāng)孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童、在鄉(xiāng)老復(fù)員軍人、在鄉(xiāng)重點(diǎn)優(yōu)撫對象（不含1－6級殘疾軍人）、低收入城鄉(xiāng)重度（1－2級）殘疾人員等，按照《重慶市大足區(qū)人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)〈重慶市大足區(qū)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助辦法（試行）〉的通知》（大足府辦發(fā)〔2012〕242號）和《重慶市大足區(qū)民政局 重慶市大足區(qū)財政局關(guān)于進(jìn)一步做好醫(yī)療救助工作的通知》（大足民發(fā)〔2016〕49號）文件執(zhí)行。

（二）強(qiáng)化三重制度綜合保障。

1．確保困難群眾應(yīng)保盡保。困難群眾依法參加基本醫(yī)保，按規(guī)定享有三重制度保障權(quán)益。全面落實城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保財政補(bǔ)助政策，對個人繳費(fèi)確有困難的群眾給予分類資助。救助對象參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保一檔的，對特困人員按照個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)給予全額資助，對低保對象按照90%給予定額資助，對返貧致貧人口、納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口和低保邊緣家庭成員按照70%給予定額資助；救助對象自愿參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保二檔的，統(tǒng)一按照參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保一檔個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的100%給予資助。適應(yīng)人口流動和參保需求變化，按照救助對象認(rèn)定的資助參保原則，為救助對象提供多元化參保繳費(fèi)方式，確保其及時參保、應(yīng)保盡保。

2．促進(jìn)三重制度互補(bǔ)銜接。發(fā)揮基本醫(yī)保主體保障功能，嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)保支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)，實施公平適度保障；增強(qiáng)大病保險減負(fù)功能，特困人員、低保對象和返貧致貧人口大病保險起付線降低50%，報銷比例提高5個百分點(diǎn)，不設(shè)封頂線；夯實醫(yī)療救助托底保障功能，按照“先保險后救助”的原則，對基本醫(yī)保、大病保險等支付后個人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)仍然較重的救助對象按規(guī)定實施救助，合力防范因病致貧返貧風(fēng)險。健全農(nóng)村易返貧致貧人口醫(yī)保幫扶措施，推動實現(xiàn)鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果同鄉(xiāng)村振興有效銜接。

（三）夯實醫(yī)療救助托底保障。

1．明確救助費(fèi)用保障范圍。堅持保基本，妥善解決救助對象政策范圍內(nèi)基本醫(yī)療需求。救助費(fèi)用主要覆蓋救助對象在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院費(fèi)用、因慢性病需長期服藥或患重特大疾病需長期門診治療的費(fèi)用。基本醫(yī)保、大病保險起付線以下的政策范圍內(nèi)個人自付費(fèi)用，按規(guī)定納入救助保障。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保障待遇清單制度，醫(yī)療救助基金支付的藥品、醫(yī)用耗材、診療項目原則上應(yīng)符合基本醫(yī)保支付范圍規(guī)定。

2．合理確定醫(yī)療救助水平。救助對象患特殊疾病，在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生住院費(fèi)用或門診治療費(fèi)用的，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險報銷后的政策范圍內(nèi)費(fèi)用，按比例給予救助。其中，對低保對象、特困人員、返貧致貧人口按70%的比例救助，納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口、低保邊緣家庭成員及因病致貧重病患者對象按60%的比例救助。年度救助限額10萬元。

救助對象患特殊疾病以外的其他疾病，在二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)一次性住院發(fā)生醫(yī)保政策范圍內(nèi)費(fèi)用超過3萬元的，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險報銷后的政策范圍內(nèi)費(fèi)用，按特殊疾病的救助比例給予救助。年度救助限額6萬元。

3．健全完善托底保障措施。加強(qiáng)門診慢性病、特殊疾病救助保障，門診和住院救助共用年度救助限額，統(tǒng)籌資金使用，著力減輕救助對象門診慢性病、特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。對規(guī)范轉(zhuǎn)診且在市內(nèi)就醫(yī)的救助對象，其單次住院或因重特大疾病門診就醫(yī)政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)三重制度綜合保障后個人負(fù)擔(dān)仍然較重的，按救助對象類別給予傾斜救助。特困人員自付費(fèi)用達(dá)到2000元以上的，按全部60%的比例救助；低保對象自付費(fèi)用達(dá)到3000元以上的，按全部55%的比例救助；返貧致貧人口、納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口、因病致貧重病患者和低保邊緣家庭成員自付費(fèi)用達(dá)到5000元以上的，按全部50%的比例救助。年度傾斜救助限額2萬元。通過明確診療方案、規(guī)范診療等措施降低醫(yī)療成本，合理控制困難群眾政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用比例。

（四）建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機(jī)制。

1．強(qiáng)化高額醫(yī)療費(fèi)用支出預(yù)警監(jiān)測。實施醫(yī)療救助對象信息動態(tài)管理。健全因病致貧返貧預(yù)警機(jī)制，做好因病致貧返貧預(yù)警風(fēng)險監(jiān)測，重點(diǎn)監(jiān)測經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險等支付后個人年度醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)仍然較重的特困人員、低保對象、低保邊緣家庭成員和農(nóng)村易返貧致貧人口，做到及時預(yù)警。加強(qiáng)民政、衛(wèi)生健康、醫(yī)保、鄉(xiāng)村振興等部門間信息共享和核查比對，協(xié)同做好風(fēng)險研判和處置。加強(qiáng)對監(jiān)測人群的動態(tài)管理，符合條件的及時納入救助范圍，做到精準(zhǔn)救助。

2．依申請落實綜合保障政策。完善依申請救助機(jī)制，暢通醫(yī)療救助申請渠道，增強(qiáng)救助時效性。救助對象認(rèn)定部門每月3日前（法定節(jié)假日順延），將當(dāng)月在冊救助對象名單傳送至區(qū)醫(yī)保局。其中，區(qū)民政局傳送低保對象、特困人員、城鄉(xiāng)孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童、低保邊緣家庭成員及因病致貧重病患者名單；區(qū)鄉(xiāng)村振興局傳送返貧致貧人口和農(nóng)村易返貧致貧人口名單；區(qū)殘聯(lián)傳送低收入城鄉(xiāng)重度殘疾人員（1—2級）名單；區(qū)退役軍人事務(wù)局傳送在鄉(xiāng)老復(fù)員軍人和在鄉(xiāng)重點(diǎn)優(yōu)撫對象（不含1－6級殘疾軍人）名單。區(qū)醫(yī)保局在接收各類救助對象名單后3個工作日內(nèi)完成匯總比對，并按就高原則確定唯一救助類別給予救助，醫(yī)療救助對象在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時通過一站式結(jié)算獲得救助。強(qiáng)化醫(yī)療救助、臨時救助、慈善救助等綜合性保障措施，精準(zhǔn)實施分層分類幫扶。綜合救助水平要根據(jù)家庭經(jīng)濟(jì)狀況、個人實際費(fèi)用負(fù)擔(dān)情況合理確定。

（五）積極引導(dǎo)慈善等社會力量參與救助保障。

1．發(fā)展壯大慈善救助。鼓勵慈善組織和其他社會組織設(shè)立大病救助項目，支持慈善組織依法開展助醫(yī)類公開募捐慈善活動，發(fā)揮補(bǔ)充救助作用。慈善組織應(yīng)依法公開慈善醫(yī)療救助捐贈款物使用信息，推行陽光救助。支持醫(yī)療救助領(lǐng)域社會工作服務(wù)和志愿服務(wù)發(fā)展，豐富救助服務(wù)內(nèi)容。根據(jù)全區(qū)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平和各方承受能力，整合醫(yī)療保障、社會救助、慈善幫扶等資源，實施綜合保障，建立慈善參與激勵機(jī)制，落實相應(yīng)稅收優(yōu)惠、費(fèi)用減免等政策。

2．鼓勵醫(yī)療互助和商業(yè)健康保險發(fā)展。支持開展職工醫(yī)療互助，規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)平臺互助，加強(qiáng)風(fēng)險管控，引導(dǎo)醫(yī)療互助健康發(fā)展。開展基層工會臨時醫(yī)療救助，對患重特大疾病導(dǎo)致基本生活暫時有嚴(yán)重困難的職工，按照工會有關(guān)政策給予臨時醫(yī)療救助。支持商業(yè)健康保險發(fā)展，促進(jìn)普惠型商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險與基本醫(yī)保有效銜接，更好覆蓋基本醫(yī)保以外的保障需求。鼓勵商業(yè)保險機(jī)構(gòu)加強(qiáng)產(chǎn)品創(chuàng)新，在產(chǎn)品定價、賠付條件、保障范圍等方面對困難群眾適當(dāng)傾斜。

（六）優(yōu)化經(jīng)辦流程和綜合服務(wù)管理。

細(xì)化完善救助服務(wù)事項清單，制定醫(yī)療救助經(jīng)辦管理服務(wù)規(guī)程，推進(jìn)政策優(yōu)化、經(jīng)辦簡化、宣傳深化、信息化賦能經(jīng)辦管理服務(wù)建設(shè)，提升惠民便民服務(wù)能力。推動基本醫(yī)保和醫(yī)療救助服務(wù)融合，依托全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺，依法依規(guī)加強(qiáng)數(shù)據(jù)歸口管理。完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療救助服務(wù)內(nèi)容，醫(yī)療救助與基本醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)同步定點(diǎn)，強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)費(fèi)用管控主體責(zé)任。加強(qiáng)對救助對象就醫(yī)行為的引導(dǎo)，推行基層首診，規(guī)范轉(zhuǎn)診，促進(jìn)合理就醫(yī)。按照安全有效、經(jīng)濟(jì)適宜、救助基本的原則，引導(dǎo)醫(yī)療救助對象和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)優(yōu)先選擇納入基本醫(yī)保支付范圍的藥品、醫(yī)用耗材和診療項目，嚴(yán)控不合理費(fèi)用支出。經(jīng)基層首診轉(zhuǎn)診的特困人員、低保對象在區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，實行“先診療后付費(fèi)”，全面免除其住院押金。做好跨鎮(zhèn)街、區(qū)縣、省市異地就醫(yī)，異地安置和異地轉(zhuǎn)診救助對象登記備案、就醫(yī)結(jié)算。未按規(guī)定轉(zhuǎn)診的救助對象，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用原則上不納入醫(yī)療救助范圍。加強(qiáng)醫(yī)療救助基金監(jiān)管，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，確保醫(yī)療救助基金安全高效、合理使用。

三、保障措施

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。各鎮(zhèn)街、部門要將落實困難群眾重特大疾病醫(yī)療救助托底保障作為加強(qiáng)和改善民生的重點(diǎn)任務(wù)，強(qiáng)化黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府主導(dǎo)、部門協(xié)同、社會參與的重特大疾病保障工作機(jī)制。要落實主體責(zé)任、細(xì)化政策措施、強(qiáng)化監(jiān)督檢查，確保政策落地、待遇落實、群眾得實惠。要加強(qiáng)政策宣傳解讀，針對群眾關(guān)心關(guān)注的熱點(diǎn)問題，及時回應(yīng)社會關(guān)切，合理引導(dǎo)社會預(yù)期，營造良好輿論氛圍。

（二）加強(qiáng)部門協(xié)同。建立健全部門協(xié)同機(jī)制，加強(qiáng)醫(yī)療保障、社會救助、醫(yī)療衛(wèi)生制度政策及經(jīng)辦服務(wù)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。區(qū)醫(yī)保局要統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)療保險、醫(yī)療救助制度改革和管理工作，落實好醫(yī)療保障各項政策；區(qū)民政局要做好低保對象、特困人員、城鄉(xiāng)孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童、低保邊緣家庭成員等救助對象認(rèn)定工作，會同有關(guān)部門做好因病致貧重病患者認(rèn)定和相關(guān)信息共享，支持慈善救助發(fā)展，整合醫(yī)療保障、社會救助、慈善幫扶等資源，實施綜合保障；區(qū)鄉(xiāng)村振興局要做好返貧致貧人口和農(nóng)村易返貧致貧人口監(jiān)測和相關(guān)信息共享，做好農(nóng)村易返貧致貧人口“一事一議”綜合幫扶工作；區(qū)殘聯(lián)要做好低收入城鄉(xiāng)重度（1－2級）殘疾人員認(rèn)定工作和相關(guān)信息共享；區(qū)退役軍人事務(wù)局要做好在鄉(xiāng)老復(fù)員軍人和在鄉(xiāng)重點(diǎn)優(yōu)撫對象（不含1－6級殘疾軍人）認(rèn)定工作和相關(guān)信息共享；區(qū)財政局要按規(guī)定做好資金支持；區(qū)衛(wèi)生健康委要加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行業(yè)管理，規(guī)范診療路徑，促進(jìn)分級診療；區(qū)稅務(wù)局要做好基本醫(yī)保保費(fèi)征繳相關(guān)工作；區(qū)金融發(fā)展事務(wù)中心協(xié)助永川銀保監(jiān)分局要加強(qiáng)對商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病保險的行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范商業(yè)健康保險發(fā)展；區(qū)總工會要做好職工醫(yī)療互助和罹患大病困難職工幫扶。

（三）加強(qiáng)基金預(yù)算管理。在確保醫(yī)療救助基金安全運(yùn)行的基礎(chǔ)上，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)基金預(yù)算和政策制定，落實醫(yī)療救助投入保障責(zé)任。拓寬籌資渠道，動員社會力量，通過慈善和社會捐助等多渠道籌集資金，統(tǒng)籌醫(yī)療救助資金使用。加強(qiáng)預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督，全面實施預(yù)算績效管理。促進(jìn)醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次與基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次相協(xié)調(diào)，提高救助資金使用效率。

（四）加強(qiáng)基層能力建設(shè)。加強(qiáng)基層醫(yī)療保障經(jīng)辦隊伍建設(shè)，統(tǒng)籌醫(yī)療保障公共服務(wù)需求和服務(wù)能力配置，落實專崗負(fù)責(zé)醫(yī)療救助工作，做好相應(yīng)保障。依托基層醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，做好政策宣傳和救助申請委托代辦等工作，及時主動幫助困難群眾。積極引入社會力量參與經(jīng)辦服務(wù)，大力推動醫(yī)療救助經(jīng)辦服務(wù)下沉，重點(diǎn)提升信息化和經(jīng)辦服務(wù)水平。加強(qiáng)醫(yī)療救助政策和業(yè)務(wù)能力培訓(xùn)，努力打造綜合素質(zhì)高、工作作風(fēng)好、業(yè)務(wù)能力強(qiáng)的基層經(jīng)辦隊伍。

本實施方案自2023年10月13日起施行。