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《重慶市醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)重慶市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病管理辦法的通知》政策解讀
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????一、文件背景
我市門診特殊疾病政策自2002年醫(yī)保制度建立以來逐年完善，共出臺(tái)27個(gè)文件，給參保人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)帶來較大不便。本次調(diào)整主要貫徹落實(shí)《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號(hào)）、《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號(hào)）等文件，更好保障全市參保人門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用待遇，系統(tǒng)集成和規(guī)范門診特殊疾病政策文件和管理制度，出臺(tái)了《重慶市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病管理辦法》（以下簡(jiǎn)稱《辦法》）。
二、主要內(nèi)容
《辦法》包括總則、病種管理、診斷管理、待遇保障、就醫(yī)管理、費(fèi)用結(jié)算管理、門（急）診危重病、附則等方面。
第一章總則，介紹了起草背景、門診特殊疾病定義、調(diào)整和管理原則及各級(jí)醫(yī)保部門職能職責(zé)等內(nèi)容。明確了建立門診特殊疾病基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障指南和參保人自愿申請(qǐng)辦理門診特殊疾病的原則。
第二章病種管理，明確了我市職工醫(yī)保和居民醫(yī)保采用統(tǒng)一的門診特殊疾病病種、診斷標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)保報(bào)銷范圍；明確了門診特殊疾病病種確定和不定期調(diào)整的原則；明確了門診特殊疾病分為兩類。個(gè)人身份參加職工醫(yī)保一檔人員限辦理慢性腎衰竭血液凈化治療、器官移植術(shù)后抗排異治療、惡性腫瘤、血友病四種門診特殊疾病。
第三章診斷管理，明確了門診特殊疾病診斷機(jī)構(gòu)的管理、診斷程序、復(fù)核申請(qǐng)、資格核查、資格終止和資格轉(zhuǎn)換等內(nèi)容。
第四章待遇保障，明確了門診特殊疾病的起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、支付限額、單病種限額結(jié)算、門診診察費(fèi)和一般診療費(fèi)的支付以及不按門診特殊疾病待遇政策支付的情況等內(nèi)容。
第五章就醫(yī)管理，明確了門診特殊疾病治療機(jī)構(gòu)范圍、處方外購、鼓勵(lì)探索開展門診患者互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)等內(nèi)容。明確了跨省異地進(jìn)行門診特殊疾病治療的參保人，需備案并指定1-2家異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為其異地門診特殊疾病定點(diǎn)治療機(jī)構(gòu)。強(qiáng)調(diào)了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)門診特殊疾病用藥規(guī)范、處方規(guī)定和開展處方點(diǎn)評(píng)。
第六章費(fèi)用結(jié)算管理，明確了門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用中由醫(yī)?；鹭?fù)擔(dān)的部分，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)按月結(jié)算；門診特殊疾病醫(yī)?；鹬Ц顿M(fèi)用納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額控制范圍。明確了已納入異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的門診特殊疾病病種，按照異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算相關(guān)規(guī)定進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。未納入異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的病種，由個(gè)人全額墊付按規(guī)定進(jìn)行手工報(bào)銷。
第七章門（急）診危重病，明確了門（急）診危重病的報(bào)銷政策、確認(rèn)原則、資料留存要求和大學(xué)生意外傷害門診政策。
第八章附則，明確了《辦法》實(shí)施時(shí)間，以往制定的規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準(zhǔn)。
三、執(zhí)行時(shí)間
本辦法從2025年6月1日起施行，以往制定的規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準(zhǔn)。
政策原文：
重慶市醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)重慶市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病管理辦法的通知
