重慶市大足區醫療保障局

關于印發《重慶市大足區醫療保障基金監管信用管理辦法》的通知

大足醫保發〔2023〕20號

各定點醫藥機構：

為推進醫療保障基金監管信用體系建設，建立守信激勵與失信懲戒機制，規范醫療保障信用管理工作，根據《重慶市人民政府辦公廳關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的實施意見》（渝府辦發〔2021〕31號）等文件精神，結合我區實際，我局制定了《重慶市大足區醫療保障基金監管信用管理辦法》，現印發給你們，請遵照執行。

（此件公開發布）

重慶市大足區醫療保障基金監管信用管理辦法

第一章總則

第一條為推進醫療保障基金監管信用體系建設，建立守信激勵與失信懲戒機制，規范醫療保障基金監管信用管理工作，根據《重慶市人民政府辦公廳關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的實施意見》（渝府辦發〔2021〕31號）等有關規定，結合我區醫療保障工作實際，制定本辦法。

第二條 本辦法所稱醫療保障基金監管信用管理，是指醫療保障部門依據相關法律法規，按照規定的方法和程序，運用公共信用信息和醫療保障基金監管領域信用信息，對醫療保障基金監管信用主體（以下簡稱信用主體）進行信用信息采集、信用評價、信用評價結果應用等，以規范信用主體使用醫療保障基金行為的管理活動。

第三條 醫療保障基金監管信用管理應當遵循依法依規、客觀公正、公開透明、動態管理、共建共享的原則，維護信用主體的合法權益，不得危害國家安全和社會公共利益，不得泄露國家秘密、商業秘密和個人隱私，確保信息安全。

第四條 本辦法所稱信用主體是指本區定點醫療機構、定點零售藥店。開通醫保網絡結算的村衛生室納入所在地鎮街衛生院（社區衛生服務中心）管理。

第五條 信用主體應當自覺遵守國家有關法律、法規、規章、規范性文件等規定和服務協議約定，規范醫療保障參與行為，積極向醫療保障部門或其委托機構如實提供相應的數據和資料，配合開展信用管理工作。

第二章信用信息采集

第六條 醫療保障部門負責信用主體信用信息的采集，信用信息包括基本信息、守信信息、失信信息、信用承諾等。

第七條 基本信息是指可用于識別信用主體的身份、能力、經歷等特征的信息。基本信息包括單位名稱、單位性質、執業范圍、法定代表人和統一社會信用代碼等基礎信息，以統一社會信用代碼作為標識。

第八條 守信信息是指信用主體遵守醫療保障法律、法規、規章，履行服務協議的信息。

第九條 失信信息是指信用主體在醫療保障領域違反有關法律、法規、規章和服務協議的相關信息。

第十條 本區定點醫療機構、定點零售藥店應當作出書面信用承諾，并向社會公開。信用承諾主要內容包括：

（一）遵守醫療保障相關法律、法規、規章；

（二）嚴格執行醫療保障政策，誠信履行服務協議，維護醫療保障基金安全；

（三）自愿接受醫療保障部門依法依規開展的監督檢查和信用評價；

（四）自覺接受政府、行業協會、社會公眾、新聞輿論的監督，加強行業自律，積極履行社會責任。

第十一條 信用信息的采集包括執法檢查、稽核檢查、定點資格管理、定點醫療機構考核等醫療保障的執法、管理和經辦服務等全過程。

第十二條 信用主體的基礎信息、守信信息可由信用主體申報。信用信息提供方需對所提供信息的真實性、完整性、準確性和時效性負責，不得隱匿、虛構、篡改。信用主體配合醫療保障部門及其委托的機構做好信息抽查核實工作，對校驗不通過、錯誤、變更的信息進行核對修改。

第十三條 信用主體的失信信息由醫療保障部門通過執法檢查、稽核檢查、經辦服務、群眾舉報投訴核查，依據不良行為事實確定，對信用主體的失信信息進行審核、確認等程序完成信用信息的歸集。

第十四條 醫療保障部門應當按照“誰監管、誰負責，誰產生、誰負責”的原則，開展信用信息歸集，確保信息歸集的及時性、真實性和完整性。

第三章信用評價

第十五條 醫療保障部門每年對接受監督檢查的信用主體進行一次信用評價，評價周期為1月1日至12月31日，于次年開展上一年度各信用主體的信用評價工作。評價結果運用于次年的監督管理。

第十六條 對同時開展住院和門診治療的定點醫療機構，醫療保障部門根據《重慶市大足區醫療保障協議醫療機構考核實施方案》的考核等次（以下簡稱“考核等次”）進行信用等級劃分。

對僅開展門診治療的定點醫療機構、定點零售藥店，醫療保障部門根據《重慶市大足區醫療保障基金監管信用評價計分標準》（以下簡稱“信用評價計分標準”，詳見附件）進行評分，作為其評價分值。信用評價計分采用百分制。

第十七條 信用主體的信用評價結果分為A級、B級、C級、D級。

第十八條 信用主體的信用等級劃分如下：

（一）同時開展住院和門診治療的定點醫療機構，考核等次為優秀的（90分以上），信用等級為A級；考核等次為合格的（65分以上，不足90分），信用等級為B級；考核等次為基本合格（60分以上，不足65分）的，信用等級為C級；考核等次為不合格的（不足60分），信用等級為D級；

（二）僅開展門診治療的定點醫療機構、定點零售藥店，評價分值90分以上的，信用等級為A級；評價分值65以上不足90分的，信用等級為B級；評價分值60分以上不足65分的，信用等級為C級；評價分值不足60分的，信用等級為D級。

第十九條 信用主體有下列情形之一的，不參與信用評價：

（一）主動解除服務協議的；

（二）因違反醫療保障法律、法規、規章和服務協議已被解除服務協議的；

（三）未達到續簽服務協議條件終止服務協議的；

（四）評價年度內營業時間不足6個月的。

第二十條 醫療保障部門負責信用評價計分標準的制定和修改，并予以公開。

第四章信用評價結果應用

第二十一條 醫療保障部門對同時開展住院和門診治療的定點醫療機構的信用評價結果進行分級分類監管：

（一）信用等級為A級的，次年按計劃開展現場檢查、醫療費用審核，可不對住院病歷進行抽查；

（二）信用等級為B級的，次年按計劃開展現場檢查、醫療費用審核和住院病歷抽查；

（三）信用等級為C級的，次年按計劃開展現場檢查、醫療費用審核，住院病歷抽查比例增加5個百分點，增加專項檢查、巡查夜查頻次；

（四）信用等級為D級的，次年解除服務協議。

第二十二條 醫療保障部門對僅開展門診治療的定點醫療機構、定點零售藥店的信用評價結果進行分級分類監管：

（一）信用等級為A級的，次年可不對其開展稽核檢查；

（二）信用等級為B級的，次年開展稽核檢查不少于1次；

（三）信用等級為C級的，次年開展稽核檢查不少于2次，給予警示約談、限期整改，可暫停醫保網絡結算（或暫停醫保基金支付）3—6個月。

（四）信用等級為D級的，次年解除服務協議。

第二十三條 醫療保障部門應當將評價結果向定點醫藥機構通報。

第五章附則

第二十四條 醫療保障基金監管信用管理有關工作人員有違反法律法規規定，篡改、隱匿、虛構或者違法刪除信用信息等侵害信用主體合法權益行為的，依法依規追究相關責任。

第二十五條 本辦法所稱的服務協議為醫療機構、零售藥店與醫保機構簽訂的《重慶市醫療保險協議醫療機構服務協議》及其補充協議、《重慶市醫療保險協議零售藥店服務協議》及其補充協議。

第二十六條 本辦法所稱“以上”包括本數，“不足”不包括本數。

第二十七條 開通醫保網絡結算的村衛生室參照《重慶市大足區醫療保障基金監管信用評價計分標準》進行信用評價。

第二十八條 本辦法自2023年6月1日起施行。

國家、市另有規定的，從其規定。

附件：重慶市大足區醫療保障基金監管信用評價計分標準

附件

重慶市大足區醫療保障

基金監管信用評價計分標準

僅開展門診治療的定點醫療機構、定點零售藥店的信用評價基礎分值為100分，按照下列規定進行相應扣分。　

一、扣分項

（一）違反醫療保障相關法律、法規、規章、服務協議，接受現場檢查追回的醫保基金和網上審核審減的違規費用合并計算，一個評價周期累計總金額不足1萬元的，扣2分；總金額1萬元以上，不足5萬元的，扣5分；總金額5萬元以上，不足10萬元的，扣10分；總金額10萬元以上，扣20分。

（二）違反醫療保障相關法律、法規、規章、服務協議，被醫療保障部門約談的，約談一次扣5分。

（三）違反醫療保障相關法律、法規、規章、服務協議，被醫療保障部門中止或暫停服務協議的，扣10分。

（四）未按服務協議或行政處罰處理意見，在規定時間退回醫保基金、上繳違約金或行政罰款，每次扣5分。

（五）發生《醫療保障基金使用監督管理條例》第四十條規定的騙取醫療保障基金支出行為的，每次扣20分。

二、評價分值計算

基礎分值100分－被扣除的分數=評價分值。