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| [ 索引號 ] | 11500111MB1848417N/2025-00008 | [ 發文字號 ] | |
| [ 主題分類 ] | 其他 | [ 體裁分類 ] | 其他 |
| [ 發布機構 ] | 大足區醫保局 | [ 發布日期 ] | 2025-04-24 |
| [ 成文日期 ] | 2025-04-24 | [ 有效性 ] |
| [ 索引號 ] | 11500111MB1848417N/2025-00008 |
| [ 發文字號 ] | |
| [ 主題分類 ] | 其他 |
| [ 體裁分類 ] | 其他 |
| [ 發布機構 ] | 大足區醫保局 |
| [ 發布日期 ] | 2025-04-24 |
| [ 成文日期 ] | 2025-04-24 |
| [ 有效性 ] |
重慶市大足區醫療保障局單位涉企行政檢查事項清單
?| 序號 | 事項名稱 | 檢查內容 | 法律依據 |
| 1 | 對用人單位和個人遵守醫療保險法律、法規情況進行監督檢查 | 監督檢查用人單位是否按照規定為其職工辦理基本醫療保險（含生育保險）登記，如實申報繳費基數、繳費數額，按時足額繳納保險費。查驗參保人員是否持本人醫療保障憑證就醫、購藥。因特殊原因需要委托他人代為購藥的，應當提供委托人和受托人的身份證明。檢查參保人員是否按照規定享受醫療保障待遇，不得重復享受。 | 《社會保險法》第七十七條?? 縣級以上人民政府社會保險行政部門應當加強對用人單位和個人遵守社會保險法律、法規情況的監督檢查。社會保險行政部門實施監督檢查時，被檢查的用人單位和個人應當如實提供與社會保險有關的資料，不得拒絕檢查或者謊報、瞞報。??????????????????????????????????? 《重慶市醫療保障基金監督管理辦法》（重慶市人民政府令第345號）第八條??用人單位應當按照規定提供真實信息，為其職工辦理基本醫療保險（含生育保險）登記，如實申報繳費基數、繳費數額，按時足額繳納保險費。???????????????????????????????????? 《重慶市醫療保障基金監督管理辦法》（重慶市人民政府令第345號）第十九條??參保人員應當持本人醫療保障憑證就醫、購藥，并主動出示接受查驗。參保人員有權要求定點醫藥機構如實出具費用單據和相關資料。 參保人員應當妥善保管本人醫療保障憑證，防止他人冒名使用。因特殊原因需要委托他人代為購藥的，應當提供委托人和受托人的身份證明。參保人員應當按照規定享受醫療保障待遇，不得重復享受。 |
| 2 | 對藥品上市許可持有人、藥品和醫用耗材生產企業、藥品經營企業和醫療機構向醫藥價格主管部門提供其藥品、醫用耗材的實際購銷價格和購銷數量等資料的監督檢查搜索 | 對掛網價、交易價、供應情況監測存在異常產品對應企業開展函詢、約談，要求企業提供購銷價格、購銷數量、生產經營情況、價格構成情況表、價格問題整改情況登記表、藥品掛網（中選）價格情況表等信息。 | 《基本醫療衛生與健康促進法》第六十二條第一款 國家建立健全藥品價格監測體系，開展成本價格調查，加強藥品價格監督檢查，依法查處價格壟斷、價格欺詐、不正當競爭等違法行為，維護藥品價格秩序。 《藥品管理法》第八十四條 國家完善藥品采購管理制度，對藥品價格進行監測，開展成本價格調查，加強藥品價格監督檢查，依法查處價格壟斷、哄抬價格等藥品價格違法行為，維護藥品價格秩序。 《中華人民共和國價格法》第二十八條 為適應價格調控和管理的需要，政府價格主管部門應當建立價格監測制度，對重要商品、服務價格的變動進行監測。 |
| 3 | 醫療保險稽核 | 依法對醫療保險費（含生育保險）繳納情況和醫療保險（生育保險）待遇領取情況進行的核查 | 《社會保險法》第三十一條?? 社會保險經辦機構根據管理服務的需要，可以與醫療機構、藥品經營單位簽訂服務協議，規范醫療服務行為。醫療機構應當為參保人員提供合理、必要的醫療服務。《醫療保障基金使用監督管理條例》第十一條第一款?? 醫療保障經辦機構應當與定點醫藥機構建立集體談判協商機制，合理確定定點醫藥機構的醫療保障基金預算金額和撥付時限，并根據保障公眾健康需求和管理服務的需要，與定點醫藥機構協商簽訂服務協議，規范醫藥服務行為，明確違反服務協議的行為及其責任。《社會保險稽核辦法》（勞動部令第16號）第二條?? 本辦法所稱稽核是指社會保險經辦機構依法對社會保險費繳納情況和社會保險待遇領取情況進行的核查。第三條?? 縣級以上社會保險經辦機構的稽核部門具體承辦社會保險稽核工作。 |
| 4 | 對藥品、醫用耗材價格進行監測和成本調查 | 藥品上市許可持有人、藥品和醫用耗材生產企業、藥品經營企業和醫療機構是否依法提供藥品、醫用耗材實際采購價、銷售價、購進數量、銷售數量等數據。藥品和醫用耗材生產企業是否依法提供藥品、醫用耗材生產成本、銷售模式、制劑生產與原料藥生產或購買有關情況及證明材料，以及相關產品在全國其他省份掛網交易價格、社會零售藥店銷售價格等情況及證明材料。 | 《基本醫療衛生與健康促進法》第六十二條第一款 國家建立健全藥品價格監測體系，開展成本價格調查，加強藥品價格監督檢查，依法查處價格壟斷、價格欺詐、不正當競爭等違法行為，維護藥品價格秩序。 《藥品管理法》第八十四條 國家完善藥品采購管理制度，對藥品價格進行監測，開展成本價格調查，加強藥品價格監督檢查，依法查處價格壟斷、哄抬價格等藥品價格違法行為，維護藥品價格秩序。 《中華人民共和國價格法》第二十八條 為適應價格調控和管理的需要，政府價格主管部門應當建立價格監測制度，對重要商品、服務價格的變動進行監測。 |
| 5 | 對醫療救助的監督檢查 | 醫療救助對象的資格審核、資金發放是否符合規定，是否存在虛報冒領、挪用救助資金等行為。 | 法律法規名稱：重慶市醫療保障基金監督管理辦法?? 依據文號：第 345 號?? 條款號：第九條???? 條款內容：市、區縣（自治縣）醫療保障行政部門應當將醫療救助對象納入醫療保障范圍，確保醫療救助基金合理使用。 法律法規名稱：社會救助暫行辦法???? 依據文號：中華人民共和國國務院令第649號???? 條款號：第五十七條???? 條款內容：縣級以上人民政府及其社會救助管理部門應當加強對社會救助工作的監督檢查，完善相關監督管理制度。 法律法規名稱：《醫療保障基金使用監督管理條例》???? 依據文號：中華人民共和國國務院令第735號???? 條款號：第六條 ???? 條款內容：國務院醫療保障行政部門主管全國的醫療保障基金使用監督管理工作。國務院其他有關部門在各自職責范圍內負責有關的醫療保障基金使用監督管理工作。 縣級以上地方人民政府醫療保障行政部門負責本行政區域的醫療保障基金使用監督管理工作。縣級以上地方人民政府其他有關部門在各自職責范圍內負責有關的醫療保障基金使用監督管理工作。 |
| 6 | 對納入基本醫療保險基金支付范圍的醫療服務行為和醫療費用進行監督管理 | "1.對于醫療保障經辦機構：是否按規定使用醫保基金，是否存在通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等資料，或虛構醫藥服務項目等方式騙取醫療保障基金支出的違法違規行為。?? 2.對于定點醫藥機構：是否按規定使用醫保基金，是否存在分解住院、掛床住院，違反診療規范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥或提供其他不必要的醫藥服務，重復收費、超標準收費、分解項目收費，串換藥品、醫用耗材、診療項目或服務設施，為參保人員轉賣藥品、接受返現或非法利益提供便利，將非醫保支付范圍的費用納入醫保結算等造成醫保基金損失的違法違規行為；是否存在未建立醫保基金使用內部管理制度或未指定專人負責，未妥善保管財務賬目、處方、病歷、費用明細等資料，未通過醫保信息系統準確傳送數據，未向醫保部門報告監管所需信息，未向社會公開醫藥費用及費用結構，未經參保人員同意提供醫保支付范圍外的服務（急診等特殊情形除外），拒絕檢查或提供虛假信息等違法違規行為;是否存在誘導、協助他人冒名就醫、購藥或虛開費用單據，偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、會計憑證等資料，虛構醫藥服務項目，以騙取醫保基金。" | 《基本醫療衛生與健康促進法》第八十七條 縣級以上人民政府醫療保障主管部門應當提高醫療保障監管能力和水平，對納入基本醫療保險基金支付范圍的醫療服務行為和醫療費用加強監督管理，確保基本醫療保險基金合理使用、安全可控。 《醫療保障基金使用監督管理條例》（中華人民共和國國務院令第735號）第二十二條第二款醫療保障行政部門應當加強對納入醫療保障基金支付范圍的醫療服務行為和醫療費用的監督，規范醫療保障經辦業務，依法查處違法使用醫療保障基金的行為。 |
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