重慶市大足區(qū)龍水鎮(zhèn)金凱國際“5.19”高處墜落

事故調(diào)查報告

2022年5月19日15時28分左右，重慶市大足區(qū)龍水鎮(zhèn)金凱國際小區(qū)11棟17-3裝修過程中發(fā)生一起墜樓事件。死者黃治發(fā)（男，39歲，裝修工人）在拆除生活陽臺防護玻璃時，意外從17樓墜落至裙樓平臺（4-3生活陽臺外平臺），經(jīng)120現(xiàn)場檢查后宣布死亡。

依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院令第493令）等法律法規(guī)，受大足區(qū)人民政府委托，成立由區(qū)應急局、區(qū)總工會、區(qū)公安局、區(qū)住建委、龍水鎮(zhèn)政府等單位組成的重慶市大足區(qū)龍水鎮(zhèn)金凱國際“5.19”高墜事故調(diào)查組（簡稱事故調(diào)查組），同時邀請區(qū)監(jiān)委、區(qū)檢察院派員和一名專家參加事故調(diào)查工作。

一、基本情況

（一）事故涉及人員基本情況

黃治發(fā)，男，漢族，39歲，龍水鎮(zhèn)金凱國際11棟17-3號樓基礎裝修工人，系自然人，戶籍地：重慶市大足區(qū)*鎮(zhèn)*村*組*號，家住大足區(qū)*街道*路*號，身份證號碼：5002**********3316。系黎佰萬母親黎功菊親侄子。

黎佰萬，男，漢族，31歲，龍水鎮(zhèn)金凱國際11棟17-3號樓業(yè)主，系自然人，戶籍地：重慶市大足區(qū)*鎮(zhèn)*村*組，家住*鎮(zhèn)*街*號，身份證號碼：5002**********071X。

（二）事故現(xiàn)場勘查

事故調(diào)查組于2022年5月27日進入事故現(xiàn)場進行踏勘，拍攝事故地點相關照片，收集事發(fā)時公安派出所拍攝的照片，并通過詢問事故發(fā)生及救援過程中的相關知情人員后，了解和核實事故發(fā)生的經(jīng)過（收集的相關圖片見插圖1～插圖7）。

事故樓棟

插圖1 事故小區(qū)及樓棟

墜落樓層

插圖2 墜落樓棟

插圖3 墜落位置室內(nèi)圖

啤酒瓶

插圖4 墜落位置施工環(huán)境圖

墜落位置

插圖5 墜落位置室外圖

墜地位置

插圖6 墜地位置圖

死者墜地位置

插圖7 墜地現(xiàn)場圖

1. 事故概況及處理情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

黃治發(fā)承接黎佰萬位于重慶市大足區(qū)龍水鎮(zhèn)金凱國際小區(qū)11棟17-3住宅房屋裝修，截至事發(fā)時房屋裝修已完成，業(yè)主并已付清所有裝修款，雇傭關系已解除，后來業(yè)主黎佰萬的母親雷登碧為了安全，想對主陽臺和生活陽臺防護玻璃加固，黃治發(fā)聽后答應幫忙購買玻璃并免費安裝，2022年5月19日12時05分左右，黃治發(fā)告訴黎佰萬當天要安裝陽臺防護玻璃，并從黎佰萬母親雷登碧處拿取住房鑰匙，獨自一人前往金凱國際小區(qū)11棟17-3。到達后由于賣玻璃的人遲遲未送玻璃到現(xiàn)場，黃治發(fā)便自行拆除生活陽臺防護玻璃。15時28分黃治發(fā)不慎連同生活陽臺防護玻璃一起墜落，從17層墜落至4層平臺地面。此時，11棟11-2住戶鄧仁偉在家中聽到墜物聲響，從其生活陽臺處觀察，發(fā)現(xiàn)樓底地面面朝下躺著一個人，于是鄧仁偉大聲呼救，接著住4-2的鄰居來到墜落現(xiàn)場，隨后小區(qū)保安趕到現(xiàn)場并報警，最后經(jīng)120醫(yī)務人員現(xiàn)場檢查后宣布墜樓者黃治發(fā)死亡。

（二）善后處理情況

事故發(fā)生后，由重慶市大足區(qū)龍水鎮(zhèn)人民調(diào)解委員會主持業(yè)主黎佰萬與死者家屬協(xié)商善后事宜，雙方達成賠付協(xié)議（一次性喪葬補助金，供養(yǎng)親屬撫恤金，一次性工亡賠償金，交通、食宿補助等共計43萬元）。隨后雙方履行協(xié)議內(nèi)容，逝者親屬情緒穩(wěn)定，事故影響控制在最小范圍。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

（一）人員傷亡情況

該起事故造成1人死亡。死者：黃治發(fā)，男，漢族，39歲，戶籍地：重慶市大足區(qū)*鎮(zhèn)*村*組*號，家住大足區(qū)*街道*路*號，身份證號碼：5002**********3316。傷害類型：高處墜落死亡。

（二）直接經(jīng)濟損失情況

該起事故造成直接經(jīng)濟損失43萬元。

四、事故原因分析

（一）直接原因

死者黃治發(fā)拆除陽臺防護玻璃屬特高臨邊作業(yè)，施工過程中未系安全帶，無安全防護措施，穿拖鞋、涉嫌酒后進行高空臨邊作業(yè)，作業(yè)過程中身體失穩(wěn)，發(fā)生意外墜樓，釀成墜亡事故，是造成本次事故的直接原因。

（二）間接原因

1. 陽臺防護玻璃未拆除前陽臺區(qū)域為安全環(huán)境，陽臺防護玻璃拆除后陽臺區(qū)域為敞開臨邊環(huán)境，本層建筑處在17層，底樓平臺為4層外平臺，高差13層，高差大于30m，此時作業(yè)環(huán)境屬特級高處臨邊作業(yè)。據(jù)《建筑施工高處作業(yè)安全技術規(guī)范》第3.0.1條建筑施工中凡涉及臨邊與洞口作業(yè)、攀登與懸空作業(yè)、操作平臺、交叉作業(yè)及安全網(wǎng)搭設的，應在施工組織設計或施工方案中制定高處作業(yè)安全技術措施。第3.0.2條高處作業(yè)施工前，應按類別對安全防護設施進行檢查、驗收，驗收合格后方可進行作業(yè)。第3.0.3條高處作業(yè)施工前，應對作業(yè)人員進行安全技術交底，并記錄，應對初次作業(yè)人員進行培訓。第3.0.5條高處作業(yè)人員應根據(jù)作業(yè)實際情況配備相應的高處作業(yè)安全防護用品，并應按規(guī)定正確佩戴和使用相應的安全防護用品、用具。該起事故中黃治發(fā)本人并未配備相應的勞動防護用品。

2. 黃治發(fā)承接黎佰萬房屋裝修，雙方未簽訂裝修合同，未明確各自的安全責任，裝修過程中未實施安全管理，黃治發(fā)和黎佰萬雙方均為自然人，均不具備施工資質(zhì)，不具備安全施工能力。

3. 業(yè)主黎佰萬與施工人員黃治發(fā)均未識別出作業(yè)環(huán)境安全風險，未制定施工方案，未采取任何安全措施，未進行安全交底，未進行安全培訓，作業(yè)人員未佩戴安全防護用品，施工過程未設置專人監(jiān)護。

4. 黎佰萬將房屋玻璃安裝拿給不具施工能力的黃治發(fā)安裝，未制定施工方案，未進行安全交底，未進行安全培訓，無安全防護設施，施工過程中無專人監(jiān)護，是本次事故的間接原因。

五、事故調(diào)查情況及意見

6月16日，區(qū)應急局召集區(qū)公安局、區(qū)總工會、區(qū)建委、區(qū)紀委監(jiān)委、區(qū)檢察院、龍水鎮(zhèn)政府等事故調(diào)查組組成成員對事故相關情況開展嚴謹?shù)姆治鲅信小?/span>

按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法釋義》“本法適用的主體范圍，是在中華人民共和國領域內(nèi)從事生產(chǎn)經(jīng)營活動的單位，是指一切合法或者非法從事生產(chǎn)經(jīng)營活動的企業(yè)、事業(yè)單位和個體經(jīng)濟組織以及其他組織。包括國有企業(yè)事業(yè)單位、集體所有制的企業(yè)事業(yè)單位、股份制企業(yè)、中外合資經(jīng)營企業(yè)、中外合作經(jīng)營企業(yè)、外資企業(yè)、合伙企業(yè)、個人獨資企業(yè)等，不論其性質(zhì)如何、規(guī)模大小，只要是從事生產(chǎn)經(jīng)營活動，都應遵守本法的各項規(guī)定”的解釋，該事故系發(fā)生于自然人與自然人之間，不應界定為生產(chǎn)安全事故。

重慶市大足區(qū)龍水鎮(zhèn)金凱國際“5·19”

高處墜落事故調(diào)查組

2022年6月16日