重慶市大足區龍水鎮金凱國際“5.19”高處墜落

事故調查報告

2022年5月19日15時28分左右，重慶市大足區龍水鎮金凱國際小區11棟17-3裝修過程中發生一起墜樓事件。死者黃治發（男，39歲，裝修工人）在拆除生活陽臺防護玻璃時，意外從17樓墜落至裙樓平臺（4-3生活陽臺外平臺），經120現場檢查后宣布死亡。

依據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493令）等法律法規，受大足區人民政府委托，成立由區應急局、區總工會、區公安局、區住建委、龍水鎮政府等單位組成的重慶市大足區龍水鎮金凱國際“5.19”高墜事故調查組（簡稱事故調查組），同時邀請區監委、區檢察院派員和一名專家參加事故調查工作。

一、基本情況

（一）事故涉及人員基本情況

黃治發，男，漢族，39歲，龍水鎮金凱國際11棟17-3號樓基礎裝修工人，系自然人，戶籍地：重慶市大足區*鎮*村*組*號，家住大足區*街道*路*號，身份證號碼：5002**********3316。系黎佰萬母親黎功菊親侄子。

黎佰萬，男，漢族，31歲，龍水鎮金凱國際11棟17-3號樓業主，系自然人，戶籍地：重慶市大足區*鎮*村*組，家住*鎮*街*號，身份證號碼：5002**********071X。

（二）事故現場勘查

事故調查組于2022年5月27日進入事故現場進行踏勘，拍攝事故地點相關照片，收集事發時公安派出所拍攝的照片，并通過詢問事故發生及救援過程中的相關知情人員后，了解和核實事故發生的經過（收集的相關圖片見插圖1～插圖7）。

事故樓棟

插圖1 事故小區及樓棟

墜落樓層

插圖2 墜落樓棟

插圖3 墜落位置室內圖

啤酒瓶

插圖4 墜落位置施工環境圖

墜落位置

插圖5 墜落位置室外圖

墜地位置

插圖6 墜地位置圖

死者墜地位置

插圖7 墜地現場圖

1. 事故概況及處理情況

（一）事故發生經過

黃治發承接黎佰萬位于重慶市大足區龍水鎮金凱國際小區11棟17-3住宅房屋裝修，截至事發時房屋裝修已完成，業主并已付清所有裝修款，雇傭關系已解除，后來業主黎佰萬的母親雷登碧為了安全，想對主陽臺和生活陽臺防護玻璃加固，黃治發聽后答應幫忙購買玻璃并免費安裝，2022年5月19日12時05分左右，黃治發告訴黎佰萬當天要安裝陽臺防護玻璃，并從黎佰萬母親雷登碧處拿取住房鑰匙，獨自一人前往金凱國際小區11棟17-3。到達后由于賣玻璃的人遲遲未送玻璃到現場，黃治發便自行拆除生活陽臺防護玻璃。15時28分黃治發不慎連同生活陽臺防護玻璃一起墜落，從17層墜落至4層平臺地面。此時，11棟11-2住戶鄧仁偉在家中聽到墜物聲響，從其生活陽臺處觀察，發現樓底地面面朝下躺著一個人，于是鄧仁偉大聲呼救，接著住4-2的鄰居來到墜落現場，隨后小區保安趕到現場并報警，最后經120醫務人員現場檢查后宣布墜樓者黃治發死亡。

（二）善后處理情況

事故發生后，由重慶市大足區龍水鎮人民調解委員會主持業主黎佰萬與死者家屬協商善后事宜，雙方達成賠付協議（一次性喪葬補助金，供養親屬撫恤金，一次性工亡賠償金，交通、食宿補助等共計43萬元）。隨后雙方履行協議內容，逝者親屬情緒穩定，事故影響控制在最小范圍。

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

（一）人員傷亡情況

該起事故造成1人死亡。死者：黃治發，男，漢族，39歲，戶籍地：重慶市大足區*鎮*村*組*號，家住大足區*街道*路*號，身份證號碼：5002**********3316。傷害類型：高處墜落死亡。

（二）直接經濟損失情況

該起事故造成直接經濟損失43萬元。

四、事故原因分析

（一）直接原因

死者黃治發拆除陽臺防護玻璃屬特高臨邊作業，施工過程中未系安全帶，無安全防護措施，穿拖鞋、涉嫌酒后進行高空臨邊作業，作業過程中身體失穩，發生意外墜樓，釀成墜亡事故，是造成本次事故的直接原因。

（二）間接原因

1. 陽臺防護玻璃未拆除前陽臺區域為安全環境，陽臺防護玻璃拆除后陽臺區域為敞開臨邊環境，本層建筑處在17層，底樓平臺為4層外平臺，高差13層，高差大于30m，此時作業環境屬特級高處臨邊作業。據《建筑施工高處作業安全技術規范》第3.0.1條建筑施工中凡涉及臨邊與洞口作業、攀登與懸空作業、操作平臺、交叉作業及安全網搭設的，應在施工組織設計或施工方案中制定高處作業安全技術措施。第3.0.2條高處作業施工前，應按類別對安全防護設施進行檢查、驗收，驗收合格后方可進行作業。第3.0.3條高處作業施工前，應對作業人員進行安全技術交底，并記錄，應對初次作業人員進行培訓。第3.0.5條高處作業人員應根據作業實際情況配備相應的高處作業安全防護用品，并應按規定正確佩戴和使用相應的安全防護用品、用具。該起事故中黃治發本人并未配備相應的勞動防護用品。

2. 黃治發承接黎佰萬房屋裝修，雙方未簽訂裝修合同，未明確各自的安全責任，裝修過程中未實施安全管理，黃治發和黎佰萬雙方均為自然人，均不具備施工資質，不具備安全施工能力。

3. 業主黎佰萬與施工人員黃治發均未識別出作業環境安全風險，未制定施工方案，未采取任何安全措施，未進行安全交底，未進行安全培訓，作業人員未佩戴安全防護用品，施工過程未設置專人監護。

4. 黎佰萬將房屋玻璃安裝拿給不具施工能力的黃治發安裝，未制定施工方案，未進行安全交底，未進行安全培訓，無安全防護設施，施工過程中無專人監護，是本次事故的間接原因。

五、事故調查情況及意見

6月16日，區應急局召集區公安局、區總工會、區建委、區紀委監委、區檢察院、龍水鎮政府等事故調查組組成成員對事故相關情況開展嚴謹的分析研判。

按照《中華人民共和國安全生產法釋義》“本法適用的主體范圍，是在中華人民共和國領域內從事生產經營活動的單位，是指一切合法或者非法從事生產經營活動的企業、事業單位和個體經濟組織以及其他組織。包括國有企業事業單位、集體所有制的企業事業單位、股份制企業、中外合資經營企業、中外合作經營企業、外資企業、合伙企業、個人獨資企業等，不論其性質如何、規模大小，只要是從事生產經營活動，都應遵守本法的各項規定”的解釋，該事故系發生于自然人與自然人之間，不應界定為生產安全事故。

重慶市大足區龍水鎮金凱國際“5·19”

高處墜落事故調查組

2022年6月16日