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重慶市大足區(qū)龍水鎮(zhèn) “6·12”叉車事故調(diào)查報(bào)告
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2022年6月12日10時(shí)30分許，位于重慶市大足區(qū)龍水鎮(zhèn)永益路58號(hào)1-12號(hào)一廢鐵收購(gòu)加工廠發(fā)生一起叉車事故，致1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失100余萬(wàn)元。
事故發(fā)生后，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493令）等法律法規(guī)，受大足區(qū)人民政府委托，成立了由區(qū)應(yīng)急局、區(qū)總工會(huì)、區(qū)公安局、區(qū)經(jīng)信委、區(qū)市場(chǎng)監(jiān)管局、龍水鎮(zhèn)政府組成的大足區(qū)龍水鎮(zhèn)“6·12”叉車事故調(diào)查組（簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組）開(kāi)展事故調(diào)查。同時(shí)邀請(qǐng)區(qū)監(jiān)委、區(qū)檢察院派員參與事故調(diào)查工作?，F(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下：
一、基本情況
（一）事故單位基本情況
名稱：無(wú)，類型：個(gè)體工商戶，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：92500225MA5Y4D9C2R，經(jīng)營(yíng)者：江*淑（實(shí)際經(jīng)營(yíng)者是其子毛*澤），經(jīng)營(yíng)范圍：廢舊金屬批發(fā)零售，成立日期：2020年6月18日，經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所：重慶市大足區(qū)**鎮(zhèn)**路*號(hào)*號(hào)。
（二）經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所及設(shè)備基本情況
經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘察，該廠主要進(jìn)行廢舊金屬回收并加工再出售，主要程序是將回收的廢舊金屬切割整理，經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所內(nèi)有一叉車用于卸貨作業(yè)（叉車型號(hào)：杭州A47Z）。經(jīng)查，該叉車為實(shí)際經(jīng)營(yíng)者毛*澤購(gòu)買的二手叉車，而毛*澤在此次事故中死亡，其家人沒(méi)有參與具體管理，對(duì)叉車購(gòu)買來(lái)源及相關(guān)手續(xù)均不知曉。
（三）人員基本信息
毛*澤，事故死者，重慶市大足區(qū)**鎮(zhèn)**路*號(hào)*廢舊金屬加工廠的實(shí)際負(fù)責(zé)人經(jīng)營(yíng)者，性別：男，民族：漢族，出生日期：1992年8月1日，居民身份證號(hào)碼：50**************32，戶籍地址：重慶市大足區(qū)**鎮(zhèn)**村*組*號(hào)，屬重慶市大足區(qū)**鎮(zhèn)**路*號(hào)*號(hào)廢舊金屬加工的實(shí)際負(fù)責(zé)人（經(jīng)營(yíng)者）、叉車駕駛者，未持有叉車作業(yè)證書(shū)。
二、事故經(jīng)過(guò)及善后處理
2022年6月12日10時(shí)30分許，毛*澤在位于大足區(qū)**鎮(zhèn)**路*號(hào)*號(hào)自家廠房?jī)?nèi)用叉車對(duì)收購(gòu)買的廢舊金屬進(jìn)行卸貨作業(yè)，該車貨物主要為空心鋼管，長(zhǎng)約6米。其在對(duì)最后一根鋼管進(jìn)行卸貨時(shí)，由于該鋼管內(nèi)又裝有3根小鋼管，在叉車舉起鋼管的過(guò)程中，里面的鋼管由于沒(méi)有固定而滑動(dòng)，整根鋼管重心向一側(cè)偏移，導(dǎo)致叉車失去平衡側(cè)翻，將駕駛叉車的毛*澤壓倒在地。現(xiàn)場(chǎng)貨車司機(jī)陳*彬和貨主李*立即組織施救并撥打了“120”急救電話，大約十多分鐘后趕到的“120”急救醫(yī)生對(duì)毛*澤進(jìn)行搶救，后經(jīng)搶救無(wú)效死亡。
事后，死者父母及其妻子對(duì)事故事實(shí)無(wú)異議，并做好了善后相關(guān)事宜。
三、事故造成的人員傷亡情況
（一）死者信息
事故造成1人死亡。死者：毛*澤，男，漢族，29歲。居民身份證號(hào)碼：50**************32。
（二）事故直接經(jīng)濟(jì)損失
該起事故直接經(jīng)濟(jì)損失約100萬(wàn)元。
四、事故原因
（一）直接原因
毛*澤在用叉車卸貨時(shí)，未事先對(duì)鋼管的具體情況進(jìn)行仔細(xì)觀察，未發(fā)現(xiàn)鋼管內(nèi)裝有未固定小鋼管，只是按經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行作業(yè)導(dǎo)致鋼管滑動(dòng)失去平衡致使叉車側(cè)翻，毛*澤被側(cè)翻的叉車壓倒導(dǎo)致死亡。
（二）間接原因
1.毛*澤作為該廢舊金屬回收處理廠的實(shí)際經(jīng)營(yíng)者，未參加相關(guān)的安全教育培訓(xùn)，未取得叉車操作資格證書(shū)，無(wú)證操作，不熟悉叉車的操作規(guī)程，未能正確使用叉車。
2.毛*澤安全意識(shí)淡薄，未制定該次卸貨的相關(guān)方案，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)此次作業(yè)的安全隱患并消除隱患。
五、事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，重慶市大足區(qū)龍水鎮(zhèn)“6·12”叉車事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
六、事故責(zé)任認(rèn)定和處理建議
毛*澤作為該企業(yè)實(shí)際經(jīng)營(yíng)者，未掌握該次貨物的裝卸操作規(guī)程，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除安全隱患，該行為違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條第五項(xiàng)（生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)以及安全生產(chǎn)管理人員履行下列職責(zé)：五、檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況，及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患，提出改進(jìn)安全生產(chǎn)管理建議）、第四十四條（生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)教育和督促?gòu)臉I(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程并向從業(yè)人員如實(shí)告知作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險(xiǎn)因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施）的規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一項(xiàng)的規(guī)定，建議由區(qū)應(yīng)急局給予毛*澤行政處罰。因毛*澤在此次事故中死亡而免于一切責(zé)任追究。
七、整改措施
一是為防止類似事故再次發(fā)生，事故調(diào)查組結(jié)合調(diào)查的情況，針對(duì)事故中暴露的問(wèn)題，提出如下建議措施：切實(shí)落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。要求企業(yè)組織制定生產(chǎn)安全規(guī)章制定和操作規(guī)程；加強(qiáng)安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，嚴(yán)格教育和督促作業(yè)人員執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度及操作規(guī)程，杜絕類似事故的再發(fā)生。
二是龍水鎮(zhèn)人民政府要深入貫徹習(xí)近平總書(shū)記關(guān)于安全生產(chǎn)重要論述和指示精神，充分認(rèn)識(shí)安全生產(chǎn)工作的重要性，落實(shí)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)”要求。立即組織開(kāi)展同行業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的現(xiàn)場(chǎng)事故警示教育，結(jié)合當(dāng)?shù)孛襟w進(jìn)行新聞報(bào)道強(qiáng)化宣傳；進(jìn)一步壓實(shí)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任，督促生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位落實(shí)各項(xiàng)安全生產(chǎn)措施，通知建立健全相關(guān)安全生產(chǎn)管理制度，防范和遏制同類事故的發(fā)生；要對(duì)照問(wèn)題，舉一反三抓整改，深入剖析同類事故的共性問(wèn)題，找準(zhǔn)發(fā)力點(diǎn)，立即組織對(duì)轄區(qū)內(nèi)同類型事故隱患進(jìn)行排查檢查，發(fā)現(xiàn)隱患立即整改，將事故隱患消滅在萌芽狀態(tài)。
重慶市大足區(qū)龍水鎮(zhèn)“6·12”
叉車事故調(diào)查組?????????
2022年7月29日??????????
