重慶市大足鍶礦開發(fā)有限公司 “7·15”墜落事故調查報告
2022年7月15日7時30分左右,重慶市大足鍶礦開發(fā)有限公司(以下簡稱“大足鍶礦公司”)玉峽口礦區(qū)井下發(fā)生一起墜落事故,導致1人死亡。
依據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493令)等法律法規(guī),受大足區(qū)人民政府委托,成立了由區(qū)應急局、區(qū)總工會、區(qū)公安局、雍溪鎮(zhèn)人民政府組成的重慶市大足鍶礦開發(fā)有限公司“7·15”墜落事故調查組(簡稱事故調查組)開展事故調查。同時下設專家組并邀請區(qū)監(jiān)委、區(qū)檢察院派員參加事故調查工作。
一、事故地點情況
(一)事故單位基本情況
重慶市大足鍶礦開發(fā)有限公司,成立于1996年7月12日,法人:李*中,公司類型:有限責任公司,注冊資本:叁拾萬元整,工商營業(yè)執(zhí)照地址:重慶市大足區(qū)********,統(tǒng)一社會信用代碼:91500225203844115N,經營范圍包括:開采、銷售菱鍶礦和天青石,設計生產能力2萬噸/年。該公司《安全生產許可證》編號:(渝)FM安許證字〔2021〕大足220096號,有效期為:2021年7月23日至2024年7月22日止;《采礦許可證》證號:C5000002009045130015641,有效期為:2022年4月23日至2024年12月23日止,公司相關證照合法有效。公司現有員工54人(其中安全管理人員和技術人員15人),綠色礦山建設通過驗收,礦井標準化等級為三級。
(二)事故礦井及工作面基本情況
事發(fā)地點所在巷道為大足鍶礦公司玉峽口礦區(qū)總回風巷,主要用于礦井一采區(qū)開采時回風和緊急情況下的采區(qū)安全出口;事發(fā)地點位于+190m運輸平巷以上約40m的總回風巷,標高約+230m(與墜落基準面高差約20m),巷道傾角65~70°,巷道寬度約2.5m,巷道頂底板垂直高度約2m;事發(fā)地點段巷道采用螺紋鋼鑲入底板作為梯步,設有用于人員攀爬的安全繩;事發(fā)地點段巷道底板較濕滑。
二、人員傷亡情況及經濟損失
(一)人員傷亡情況
序號 |
姓名 |
性別 |
年齡 |
工作性質 |
身份證號碼 |
家庭住址 |
傷害類型 |
1 |
熊*奇 |
男 |
53 |
掘井工 |
51**************14 |
重慶市************* |
墜落事故 |
(二)事故直接經濟損失
此次事故造成直接經濟損失136萬元。
三、事故發(fā)生經過及善后處置情況
(一)事故發(fā)生經過
2022年7月15日,大足鍶礦公司玉峽口礦區(qū)受限電影響未組織生產。2022年7月15日6時50分左右,付*紅(大足鍶礦公司技術負責人)安排李*平(大足鍶礦公司安全員)組織人員排查總回風巷安全隱患。
2022年7月15日7時左右,李*平組織召開班前會后帶領王*兵(大足鍶礦公司安全員)、羅*友(大足鍶礦公司員工)、熊*奇(大足鍶礦公司員工)更換工作服并從大足鍶礦公司玉峽口礦區(qū)主斜井入井,前往總回風巷排查隱患。李*平、王*兵、羅*友、熊*奇4人到達礦井+168m區(qū)段后,沿礦井總回風巷由下向上逐段排查巷道安全隱患;當行至+190m小平臺時,李*平問熊*奇“怎么爬不動”,熊*奇說“我有點頭昏,不怎么舒服”,李*平問熊*奇“有問題沒有”,熊*奇回答“沒有問題,我還可以繼續(xù)”。4人在+190m小平臺休息二十多分鐘后繼續(xù)向上攀爬,李久平走在最前方,后面依次是王*兵、羅*友、熊*奇;大約走到約+230m標高時,李*平、王*兵、羅*友3人均聽到“咚”的一聲,3人回頭觀察沒有發(fā)現熊*奇,于是立即從上往下尋找,在行至第一個平臺邊緣時發(fā)現熊*奇?zhèn)忍稍谙乱粋€平臺上(標高約+210m),走近觀察熊*奇已無意識,頭上有傷口(大概10cm),地上有血跡。
(二)救援及善后處置情況
事故發(fā)生后,王*兵經總回風巷到+168m區(qū)段電話向井口調度室報告,李*平和羅*友在現場等待救援。井口調度室接報后約20分鐘,付*紅、吳*旗、彭*軸、余*明到達事故現場,會同李*平、王*兵、羅*友三人將熊*奇轉移至地面后,立即將熊*奇送往銅梁區(qū)人民醫(yī)院,經銅梁區(qū)人民醫(yī)院搶救無效后確認死亡。 ???????
(三)現場勘察情況
?2022年7月15日下午,按事故調查取證需求,調查組有關成員對事故現場進行勘測,事故巷道寬6米,高5米,符合開采設計;頂板巖石平整呈層狀,整個頂板用錨桿支護,錨桿支護間距為1米,錨桿支護長度2.1米,均符合支護規(guī)范。
四、事故原因分析
(一)直接原因
大足鍶礦公司員工熊*奇排查總回風巷安全隱患向上攀爬時操作疏忽不慎墜落。
(二)事故間接原因
一是作業(yè)安全管理不到位,事發(fā)地點與墜落基準面高差約20m,屬三級高處作業(yè)范圍。巷道雖然設有梯步和安全繩等安全設施,但由于巷道傾角較大,設置的簡易梯步和巷道底板較濕滑,人員經過時如有不慎就會存在發(fā)生滑跌事故的安全風險。
二是安全培訓教育不到位,李*平、王*兵、羅*友在排查總回風巷安全隱患過程中,得知熊*奇身體狀況異常后,現場處置經驗不足,未果斷終止熊*奇繼續(xù)進行作業(yè)。
三是安全意識形成不到位,熊*奇在自己出現身體不適的情況下,未主動提出終止作業(yè),導致在總回風巷內向上攀爬時不慎墜落。
五、事故性質
?經調查認定,這是一起生產安全責任事故。
六、事故責任的認定以及對責任者處理建議
(一)對事故責任單位的責任認定及處理建議
重慶市大足鍶礦開發(fā)有限公司,未嚴格落實安全生產主體責任,對事發(fā)巷道的安全風險以及存在的危險因素告知不力,同時未及時關注從業(yè)人員身體狀況,防范從業(yè)人員行為異常,致使熊*奇在明知道自己身體不適的情況下還冒險攀爬作業(yè),導致了事故發(fā)生。其行為違反《中華人民共和國安全生產法》第二十八條、第四十四條的規(guī)定,對本次事故負有重要責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第(一)項的規(guī)定,建議由區(qū)應急局依法給予重慶市大足鍶礦開發(fā)有限公司行政處罰。
(二)對事故有關責任人的責任認定及處理建議
熊*奇,重慶市大足鍶礦開發(fā)有限公司員工。在井下隱患排查過程中出現身體不適的情況下,繼續(xù)在井下處于三級高處作業(yè)、步梯簡易、地面濕滑的工作面冒險攀爬,導致事故發(fā)生。其行為違反《中華人民共和國安全生產法》第五十五條的規(guī)定,對該起事故發(fā)生負有直接責任。鑒于已在事故中死亡,建議免于追究其責任。
李*中,重慶市大足鍶礦開發(fā)有限公司主要負責人(法人)。未督促落實本公司安全管理制度,督促檢查本單位安全生產工作,及時消除生產安全事故隱患。其行為違反《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第(五)項的規(guī)定,導致事故發(fā)生,對本次事故負有管理責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第(一)項的規(guī)定,建議由區(qū)應急局依法給予李*中行政處罰。
李*平,重慶市大足鍶礦開發(fā)有限公司安全員。未嚴格落實履行安全管理責任,未熟悉有關安全生產規(guī)章制度和管理要求,在已經知曉熊*奇身體不適的情況下,未及時進一步了解其身體狀況,制止熊*奇的冒險攀爬,對事故負有責任,其行為違反《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第(五)項的規(guī)定,對本次事故負有管理責任。建議由重慶市大足鍶礦開發(fā)有限公司給予李*平免職處分。
(三)對監(jiān)管部門的處理建議
大足區(qū)應急管理局、雍溪鎮(zhèn)人民政府嚴格按照監(jiān)管計劃認真履職,在安全檢查過程中,對檢查情況認真記錄并將發(fā)現的隱患及時督促整改,同時未發(fā)現安全監(jiān)管部門履職不到位的情況。按照《重慶市安全生產行政責任追究暫行規(guī)定》第三十五條第二款“工作范圍內發(fā)生生產安全事故,經查實盡職盡責的,應當不予處分”之規(guī)定,建議對大足區(qū)應急管理局、雍溪鎮(zhèn)人民政府及有關人員不予處理。
七、事故防范措施建議
(一)重慶市大足鍶礦開發(fā)有限公司
一是立即組織召開“7·15”墜落事故警示教育大會,進一步強化安全生產紅線意識和底線思維,嚴格執(zhí)行非煤礦山安全生產法律法規(guī)、規(guī)章制度,落實企業(yè)安全生產主體責任,加強安全生產管理,嚴防事故的發(fā)生。二是進一步加強現場管理,特別是加強井下采礦工作面、掘進巷道工作面的現場管理,督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位的各項安全生產規(guī)章制度和安全操作規(guī)程,對員工在工作中出現的異常情況會正確及時處理。三是進一步加強全員職工安全教育培訓,提高職工素質,增強職工安全意識、自保及互保能力,提高現場操作人員對作業(yè)過程中危險因素的辨識能力和災害防范意識,杜絕“三違”行為發(fā)生和冒險作業(yè)。
(二)大足區(qū)應急管理局
要切實履行監(jiān)管主體責任,加強監(jiān)督檢查督促企業(yè)嚴格按照法律法規(guī)進行安全生產作業(yè)。嚴格審查企業(yè)各項作業(yè)規(guī)程和安全技術措施,嚴查違法違規(guī)行為。同時立即組織全區(qū)非煤礦山企業(yè)針對“7·15”墜落事故開展警示教育大會,加強對企業(yè)主要負責人、安全管理人員的教育培訓,強化企業(yè)三級教育培訓,全面提高從業(yè)人員安全意識和自我保護意識。
(三)雍溪鎮(zhèn)人民政府
要切實履行屬地管理責任,深刻汲取此次事故的教訓,加強對轄區(qū)內企業(yè)的安全監(jiān)管,督促企業(yè)依法落實安全生產主體責任,確保企業(yè)安全生產。
重慶市大足鍶礦開發(fā)有限公司
“7·15”墜落事故調查組?
2022年8月10日