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重慶市大足區(qū)東序?qū)W校擴(kuò)建工程 “7·17”車輛傷害事故調(diào)查報(bào)告
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2022年7月17日18時(shí)許，重慶煕創(chuàng)建筑咨詢有限公司承建的重慶市大足區(qū)（城南）東序?qū)W校擴(kuò)建工程發(fā)生一起車輛傷害事故，造成1人死亡、1人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失130余萬(wàn)元。
事故發(fā)生后，根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）和《重慶市安全生產(chǎn)條例》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，經(jīng)重慶市大足區(qū)人民政府授權(quán)委托，成立由重慶市大足區(qū)應(yīng)急局牽頭，區(qū)公安局、區(qū)總工會(huì)、區(qū)住建委、智鳳街道辦事處有關(guān)人員組成的重慶市大足區(qū)東序?qū)W校擴(kuò)建工程“7·17”車輛傷害事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組），并邀請(qǐng)區(qū)監(jiān)委、區(qū)檢察院派員參加事故調(diào)查工作。
事故調(diào)查組按照科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效和“四不放過(guò)”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證和綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、應(yīng)急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，并針對(duì)事故暴露出的問(wèn)題，提出事故防范及整改措施建議。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：
一、基本情況
（一）工程相關(guān)單位情況
項(xiàng)目名稱：重慶市大足區(qū)城南東序?qū)W校擴(kuò)建工程
建設(shè)單位：重慶市大足區(qū)城南教育發(fā)展有限公司
監(jiān)理單位：重慶市中泰工程監(jiān)理有限公司
施工單位：重慶煕創(chuàng)建筑咨詢有限公司
工程地點(diǎn)：重慶市大足區(qū)智鳳街道辦事處
施工范圍：重慶市東序?qū)W校擴(kuò)建工程（大門改造、體育館、綜合樓、宿舍樓）總建筑面積大約35800平方米。
（二）事故單位基本情況
重慶煕創(chuàng)建筑咨詢有限公司（以下簡(jiǎn)稱煕創(chuàng)公司），《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：9150**********543G，類型：有限責(zé)任公司，地址：重慶市大足區(qū)**街道辦事處*****段*號(hào)*幢**層*號(hào)，法定代表人：覃*其，注冊(cè)資本：貳仟萬(wàn)元整，成立日期:2013年10月18日，營(yíng)業(yè)期限：2013年10月18日至永久，經(jīng)營(yíng)范圍：工程招標(biāo)代理，工程造價(jià)，工程監(jiān)理咨詢服務(wù)，建筑項(xiàng)目可行性研究設(shè)計(jì)咨詢，建筑施工總承包三級(jí)，防水防腐保溫工程，建筑裝修裝飾工程，市政公有工程總承包三級(jí)，鋼結(jié)構(gòu)工程。《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書》編號(hào)：D350093066，資質(zhì)類別及等級(jí)：建筑工程施工總承包叁級(jí)；建筑裝修裝飾工程貳級(jí)。
（三）合同簽訂情況
2021年11月，重慶市大足區(qū)城南教育發(fā)展有限公司與重慶熙創(chuàng)建筑工程咨詢有限公司簽訂工程合同，明確了工程地點(diǎn)、工程涉及的內(nèi)容及相關(guān)事項(xiàng)。
（四）現(xiàn)場(chǎng)勘測(cè)情況
重慶市大足區(qū)（城南）東序?qū)W校擴(kuò)建工程建設(shè)項(xiàng)目（大門改造、體育館、綜合樓、宿舍樓）主體工程已完成，三棟樓均已進(jìn)行到保溫層，部分鋼管已拆卸，事故發(fā)生車輛停靠在大門右前方。大門右方通地下車庫(kù)，該路段為水泥找平，路段兩端斜坡，中間段左邊為一臨時(shí)洗車水槽（車輛通行便道），右邊人行通道，人行通道路面高于水槽三十公分，貨車平時(shí)從水槽通過(guò)，事發(fā)時(shí)鋼管運(yùn)輸貨車停靠水槽右前方斜坡上。
二、事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)及應(yīng)急處置情況
（一）事故經(jīng)過(guò)及應(yīng)急處置情況
2022年7月17日下午1時(shí)30分，熙創(chuàng)公司雜工組工人粟*未、劉*菊、蔣*書、粟*群及塔吊工謝*龍、塔吊指揮工李*六人到大門右前方，將裝拆卸下來(lái)的鋼管吊裝上貨車。下午4時(shí)許，第一輛貨車裝載完畢，第二輛貨車駕駛員將裝載完畢的第一輛貨車駛離該處后，再將第二輛需要裝載鋼管的貨車停放到此處，在裝載第二車鋼管時(shí)，最后一吊裝完的時(shí)候貨車發(fā)生溜車滑行到水槽處時(shí)，由于路面高差導(dǎo)致車輛側(cè)翻，車上裝載鋼管的兩名工人劉*菊、粟*未及時(shí)采取正確應(yīng)對(duì)措施在蹲下身體后被側(cè)翻的鋼管擠壓，現(xiàn)場(chǎng)管理人員羅*波發(fā)現(xiàn)發(fā)生事故后立即組織現(xiàn)場(chǎng)人員移除鋼管對(duì)被壓工人施救，同時(shí)現(xiàn)場(chǎng)生產(chǎn)經(jīng)理李琦撥打了“120”急救電話，10余分鐘后，被壓工人劉*菊、粟*未身上的鋼管被移除，“120”救護(hù)車將兩人送到區(qū)人民醫(yī)院搶救，當(dāng)天晚上8時(shí)許，粟*未因搶救無(wú)效身亡，劉*菊手腳骨折，無(wú)生命危險(xiǎn)。
（二）事故報(bào)告及善后處理情況
事故發(fā)生后，熙創(chuàng)公司向區(qū)住建委等部門進(jìn)行報(bào)告，在相關(guān)部門的協(xié)調(diào)下，經(jīng)熙創(chuàng)公司與死者家屬協(xié)商，雙方于2022年7月18日達(dá)成賠付協(xié)議（一次性喪葬補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬撫恤金、一次性工亡賠償金共計(jì)120萬(wàn)元），并及時(shí)履行協(xié)議。逝者親屬情緒穩(wěn)定，事故影響得到有效控制，無(wú)次生事故發(fā)生，社會(huì)秩序穩(wěn)定。
三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失
（一）人員傷亡情況
該起事故造成1人死亡。死者：粟*未，男，56歲，漢族，家住重慶市大足區(qū)**鎮(zhèn)**村*組*號(hào)，身份證號(hào)碼：5102**********3038，系熙創(chuàng)公司雜工，傷害類型：車輛傷害死亡；傷者：劉*菊，女，52歲，粟*未之妻，漢族，傷害類型：車輛傷害。
（二）直接經(jīng)濟(jì)損失情況
該起事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失130萬(wàn)元。
四、事故發(fā)生的原因
（一）直接原因
1.貨車駕駛員蔣*盛在貨車停靠裝貨時(shí)不在現(xiàn)場(chǎng)看護(hù)，對(duì)停靠在斜坡路段的車輛沒(méi)有采取有效的安全措施，對(duì)車輛的實(shí)際裝載量未對(duì)工人進(jìn)行提醒，導(dǎo)致車輛因超重和停靠不當(dāng)溜車，未能采取緊急措施發(fā)生側(cè)翻。
2.雜工粟*未、劉*菊缺乏安全常識(shí)，臨危處置不當(dāng)，對(duì)失去控制的貨車即將發(fā)生的危險(xiǎn)預(yù)判不當(dāng)，導(dǎo)致被側(cè)翻的貨車及鋼管擠壓。
（二）間接原因
1.企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位。未對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)鋼管的裝載制定安全管理措施，導(dǎo)致作業(yè)人員不知曉工作崗位存在的危險(xiǎn)因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施。
2.施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位。作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理缺失,未督促貨車駕駛員對(duì)停靠在斜坡的貨車采取有效措施，未核實(shí)運(yùn)輸鋼管貨車的裝載量。
3.安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位。存在以安全生產(chǎn)會(huì)議代替安全教育培訓(xùn)，安全教育培訓(xùn)流于形式，未對(duì)從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)進(jìn)行考核，致使工人缺乏作業(yè)所必須知曉的安全生產(chǎn)知識(shí)。
4.未嚴(yán)格落實(shí)隱患排查治理制度。未采取技術(shù)、管理措施，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除隱患，對(duì)停靠在斜坡上的事故車輛沒(méi)有采取正確的防護(hù)措施，同時(shí)事故車輛超載的隱患未及時(shí)排查。
五、事故性質(zhì)
根據(jù)事故調(diào)查取證及事故現(xiàn)場(chǎng)的勘察情況，事故調(diào)查組認(rèn)定本起事故為一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
六、事故責(zé)任的認(rèn)定及對(duì)事故責(zé)任者的處理建議
（一）對(duì)事故責(zé)任者的責(zé)任認(rèn)定和處理建議
1.粟*未，男，56歲，漢族，家住重慶市大足區(qū)**鎮(zhèn)**村*組*號(hào)，身份證號(hào)碼：5102**********3038，系熙創(chuàng)公司雜工。其安全意識(shí)淡薄，自我防范意識(shí)差，作業(yè)過(guò)程中沒(méi)有辯識(shí)到車輛超載存在的危險(xiǎn)因素，發(fā)生危險(xiǎn)時(shí)未采取正確的應(yīng)對(duì)措施。鑒于其已在事故中死亡，建議免予追究一切責(zé)任。
2.蔣*盛，鋼管貨車駕駛員，男，35歲，身份證號(hào)：5002**********687X,漢族，家住大足區(qū)**鎮(zhèn)**村*組*號(hào)，其安全意識(shí)淡薄，未對(duì)停靠在斜坡上的貨車采取有效的防范措施；未向裝載人員告知貨車的實(shí)際裝載量；未對(duì)正在裝載的貨車進(jìn)行看護(hù)。對(duì)事故發(fā)生負(fù)直接責(zé)任，建議移送司法機(jī)關(guān)處理。
3.陳*，熙創(chuàng)公司安全管理員，男，36歲，身份證號(hào) 5002**********5656，漢族，家住重慶市大足區(qū)**鎮(zhèn)**村*組*號(hào)，其未對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)鋼管的裝載制定安全管理措施；未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除施工現(xiàn)場(chǎng)存在的事故隱患；未嚴(yán)格落實(shí)安全教育培訓(xùn)計(jì)劃，存在以安全生產(chǎn)會(huì)代替安全教育培訓(xùn)，安全教育培訓(xùn)流于形式，未嚴(yán)格落實(shí)教育培訓(xùn)考核。其行為違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條第（一）項(xiàng)、第（二）項(xiàng)、第五項(xiàng)，第四十六條第一款的規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一項(xiàng)之規(guī)定，建議重慶市大足區(qū)應(yīng)急局對(duì)其警告并處以行政罰款。
4.李*，熙創(chuàng)公司生產(chǎn)經(jīng)理（現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人），男，35歲，漢族，家住大足區(qū)**街道***村*組*號(hào)，身份證號(hào)碼：5002**********1934。未對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)鋼管的裝載制定安全管理措施；督促、檢查本單位的安全工作不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)、消除生產(chǎn)安全事故隱患。其行為違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十一條第（二）項(xiàng)、第（五）項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一項(xiàng)之規(guī)定，建議由重慶市大足區(qū)應(yīng)急局對(duì)其警告并處以行政罰款。
5.羅*波：熙創(chuàng)公司技術(shù)負(fù)責(zé)人，男，32歲，漢族，家住重慶市大足區(qū)**街道**村*組*號(hào)，身份證號(hào)：5002**********1412，督促、檢查本單位的安全工作不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)、消除生產(chǎn)安全事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十一條第（五）項(xiàng)之規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一項(xiàng)之規(guī)定，建議由重慶市大足區(qū)應(yīng)急局對(duì)其警告并處以行政罰款。
6.李*：現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理，男，35歲，漢族，家住重慶市大足區(qū)**街道**路*號(hào)*單元*號(hào)，對(duì)該項(xiàng)目日常安全監(jiān)管不力。未能認(rèn)真履行監(jiān)理職責(zé)，其行為違反《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第十四條第二款規(guī)定，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有監(jiān)理責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規(guī)定，建議由大足區(qū)應(yīng)急局對(duì)警告并處行政罰款。
7.吳*興，熙創(chuàng)公司項(xiàng)目經(jīng)理，男，56歲，漢族，家住重慶市合川**路*號(hào)*幢*，身份證號(hào)碼：5102**********7611，履行生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)責(zé)任不到位，其行為違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十一條第（五）項(xiàng)之規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十五條第（一）項(xiàng)之規(guī)定，建議由大足區(qū)應(yīng)急局對(duì)其處以行政罰款。
（二）對(duì)事故單位的責(zé)任認(rèn)定及處理建議
事故單位：熙創(chuàng)公司，企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位。安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位。未制訂安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)計(jì)劃，存在以安全生產(chǎn)會(huì)議代替安全教育培訓(xùn)，安全教育培訓(xùn)流于形式，未對(duì)從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)進(jìn)行考核，致使工人缺乏作業(yè)所必須知曉的安全生產(chǎn)知識(shí)；施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位，未采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除隱患，未督促貨車司機(jī)對(duì)停靠在斜坡的貨車采取有效措施，未核查運(yùn)輸鋼管貨車的裝載量，事故車輛超載存在隱患及時(shí)排查；未制定施工現(xiàn)場(chǎng)鋼管裝運(yùn)的安全施工方案，導(dǎo)致作業(yè)人員不知曉工作崗位存在的危險(xiǎn)因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施。該行為違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十八條第一款、第四十一條第一款、第四十四條第一款的規(guī)定。熙創(chuàng)公司以上行為導(dǎo)致事故發(fā)生，對(duì)該起事故負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第（一）項(xiàng)之規(guī)定，建議由重慶市大足區(qū)應(yīng)急局依法給予熙創(chuàng)公司罰款的行政處罰。
（三）對(duì)監(jiān)管部門的處理建議
經(jīng)調(diào)查組調(diào)查，重慶市大足區(qū)智鳳街道辦事處和重慶市大足區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)委員會(huì)均嚴(yán)格按照年度監(jiān)管計(jì)劃，對(duì)監(jiān)管區(qū)域建設(shè)、施工單位在施工現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)實(shí)施了綜合監(jiān)督管理，未發(fā)現(xiàn)安全監(jiān)管部門履職不到位的情況，按照《重慶市安全生產(chǎn)行政責(zé)任追究暫行規(guī)定》第三十五條第二款之規(guī)定，建議對(duì)重慶市大足區(qū)智鳳街道辦事處和重慶市大足區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)委員會(huì)單位及有關(guān)人員不予處理。
七、事故防范和整改措施
為深刻吸取本次事故的教訓(xùn)，預(yù)防和避免類似事故再次發(fā)生，針對(duì)本次事故的特點(diǎn)，提出如下建議：
（一）熙創(chuàng)公司需加強(qiáng)對(duì)從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，認(rèn)真組織制定本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃并實(shí)施，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程,掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應(yīng)急處理措施，知曉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)。建立健全安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)檔案，如實(shí)記錄安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)情況及考核結(jié)果，努力提高作業(yè)人員的安全意識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)能力。
（二）嚴(yán)格履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)，區(qū)建筑行業(yè)主管部門、屬地政府要認(rèn)真履行行業(yè)監(jiān)管職責(zé)和屬地監(jiān)管責(zé)任，依法監(jiān)督建筑施工單位按照《安全生產(chǎn)法》《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》等法律法規(guī)，加強(qiáng)施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理，督促企業(yè)進(jìn)一步落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，結(jié)合建筑領(lǐng)域安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治三年行動(dòng)要求，進(jìn)一步深入開(kāi)展企業(yè)安全生產(chǎn)大排查大整治大執(zhí)法工作，加大監(jiān)管執(zhí)法力度，消除安全隱患，堅(jiān)決防范生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。
重慶市大足區(qū)應(yīng)急管理局????
2022年9月16日?
