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重慶市大足區(qū)吾悅廣場 “11·22”高處墜落事故調(diào)查報告
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2022年11月22日，浙江玖唯新能源科技有限公司派遣人員闞*衛(wèi)（男，32歲，戶籍地址：安徽省碭山縣****鎮(zhèn)**，身份證號：3422*********1514）到重慶市大足吾悅廣場查看安裝光伏發(fā)電布線地點，10時10分許不慎從五樓懸梁處墜落至三樓員工通道平臺，經(jīng)送區(qū)人民醫(yī)院搶救無效，于11月23日3時35分死亡。
事故發(fā)生后，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）和《重慶市安全生產(chǎn)條例》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，經(jīng)重慶市大足區(qū)人民政府授權(quán)委托，成立由重慶市大足區(qū)應(yīng)急局牽頭，區(qū)公安局、區(qū)總工會、區(qū)發(fā)改委、智鳳街道辦事處有關(guān)人員組成的重慶市大足區(qū)吾悅廣場“11·22”高處墜落事故調(diào)查組（簡稱事故調(diào)查組），并邀請區(qū)監(jiān)委、區(qū)檢察院派員介入事故調(diào)查工作。
事故調(diào)查組按照科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效和“四不放過”的原則，通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證和綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、應(yīng)急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，并針對事故暴露出的問題，提出了事故防范及整改措施建議。現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：
一、事故基本情況
（一）施工項目基本情況
【重慶大足吾悅廣場424.6KW光伏】項目由吾盛（重慶）新能源設(shè)備科技有限公司投資建設(shè)，公司法定代表人翁*濤，總投資78.551萬元（大寫：柒拾捌萬伍仟伍佰壹拾元整)，該項目于2022年8月22日備案，備案號：2208-500111-04-05-43****，2022年10月20日，重慶市大足區(qū)新城吾悅商業(yè)管理有限公司與吾盛（重慶）能源設(shè)備科技有限公司簽訂合同能源管理合同，隨后吾盛（重慶）能源設(shè)備科技有限公司與浙江中鄞工程技術(shù)有限公司簽訂工程總承包合同，浙江中鄞工程技術(shù)有限公司又與杭州勤合能源科技有限公司簽訂工程施工合同，杭州勤合能源科技有限公司又將該工程分包給浙江玖唯新能源科技有限公司并簽訂分包合同。由浙江玖唯新能源科技有限公司負(fù)責(zé)現(xiàn)場施工，現(xiàn)場施工負(fù)責(zé)人程*。
（二）施工現(xiàn)場基本情況
施工現(xiàn)場位于重慶大足吾悅廣場商業(yè)樓五樓樓頂，為約2850平方米平整屋面，屋面東面三樓有員工通道，該通道從三樓到五樓為架空，四樓、五樓有懸空橫梁，橫梁寬度約二十五公分。
（三）涉事企業(yè)基本情況
1.浙江玖唯新能源科技有限公司，該公司成立于2015年12月24日，注冊地為浙江省杭州市**區(qū)**路*號*室*，類型為有限責(zé)任公司(自然人投資或控股)，法定代表人張*滔，主要經(jīng)營范圍：技術(shù)服務(wù)、技術(shù)開發(fā)、技術(shù)咨詢、技術(shù)交流、技術(shù)轉(zhuǎn)讓、技術(shù)推廣；太陽能發(fā)電技術(shù)服務(wù)，節(jié)能管理服務(wù)，工程管理服務(wù)；承接總公司工程建設(shè)業(yè)務(wù)，電子、機(jī)械設(shè)備維護(hù)（不含特種設(shè)備）；通用設(shè)備修理；電氣設(shè)備銷售；電子專用設(shè)備銷售；光伏設(shè)備及元器件銷售；電氣設(shè)備銷售；電子專用設(shè)備銷售；機(jī)械電氣設(shè)備銷售；電力設(shè)施器材銷售（除依法項目；建設(shè)工程施工；輸電、借錢、供電、受電力設(shè)施安裝、維修和試驗（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動，具體經(jīng)營項目以審批結(jié)果為準(zhǔn)，涉事項目負(fù)責(zé)人程*。
2.杭州勤合能源科技有限公司，成立于2021年10月25日，注冊地為浙江省杭州市**區(qū)***村*幢西*室，類型為有限責(zé)任公司（自然人投資或控股），法定代表人李*，主要經(jīng)營范圍是太陽能發(fā)電技術(shù)服務(wù)；光伏設(shè)備及元器件銷售；風(fēng)電場相關(guān)裝備銷售；新能源原動設(shè)備銷售；風(fēng)電場相關(guān)系統(tǒng)研發(fā)；智能輸配電及控制設(shè)備銷售；太陽能熱利用產(chǎn)品銷售；太陽能熱利用裝備銷售；電力、電子元器件銷售；有色金屬合金銷售；建筑材料銷售；計算器設(shè)備銷售；電子產(chǎn)品銷售；人工智能行業(yè)應(yīng)用系統(tǒng)集成服務(wù)；熱力生產(chǎn)和供應(yīng)；技術(shù)服務(wù)、技術(shù)開發(fā)、技術(shù)咨詢、技術(shù)交流、技術(shù)轉(zhuǎn)讓、技術(shù)推廣；新能源原動設(shè)備制造；工程和技術(shù)研究和試驗發(fā)展；電子測量儀器銷售；計算機(jī)軟硬件及輔助設(shè)備零售；市場營銷策劃；互聯(lián)網(wǎng)銷售。許可項目：供電業(yè)務(wù)；輸電、供電、受電電力設(shè)施的安裝、維修和試驗；建設(shè)工程施工。
（四）涉事人員基本情況
闞*衛(wèi)，男，1999年7月1日生，安徽碭山縣人，浙江玖唯新能源科技有限公司職工。
程*，男，1991年3月11日生，安徽省亳州人，浙江玖唯新能源科技有限公司職工，重慶市大足區(qū)吾悅廣場光伏安裝項目施工現(xiàn)場負(fù)責(zé)人。
張*濤，男，1989年4月21日生，浙江杭州人，浙江玖唯新能源科技有限公司法人，重慶市大足區(qū)吾悅廣場光伏安裝項目負(fù)責(zé)人。
李*涵，男，1989年7月11日生，遼寧省大連市人，杭州勤合能源科技有限公司派遣重慶市大足區(qū)吾悅廣場光伏安裝項目負(fù)責(zé)人。
二、事故經(jīng)過和救援情況
2022年11月22日8時許，浙江玖唯新能源科技有限公司職工程*等一行6人在大足區(qū)吾悅廣場五樓屋頂光伏安裝施工，上午9時許，現(xiàn)場負(fù)責(zé)人程*到花架上（懸空橫梁）查看部分光伏安裝尺寸，另5名工人（系監(jiān)時聘用人員）搬運光伏安裝支架，此時闞*衛(wèi)趕到施工現(xiàn)場，在查看現(xiàn)場材料后，闞*衛(wèi)爬上程*旁邊的另一橫梁上，不慎從橫梁掉落至三樓員工通道處，事發(fā)后，現(xiàn)場人員立即撥打“120”急救電話、“110”報警電話和“119”電話，約10余分鐘后“120”、“119”先后到達(dá)，立即送往醫(yī)院搶救。11月23日3時35分，闞*衛(wèi)經(jīng)大足區(qū)人民醫(yī)院搶救無效死亡。
三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失
（一）人員傷亡情況
該起事故造成1人死亡。死者：闞*衛(wèi)，男，33歲，漢族，家住安徽省**縣****鎮(zhèn)**，身份證號：3422*********1514，系浙江玖唯新能源科技有限公司職工，傷害類型：高處墜落死亡。
（二）直接經(jīng)濟(jì)損失情況
該起事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失110萬元。
四、事故性質(zhì)及原因分析
事故調(diào)查組認(rèn)定，這是一起浙江玖唯新能源科技有限公司、杭州勤合能源科技有限公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實不到位造成的生產(chǎn)安全責(zé)任事故，事故原因主要有以下幾個方面。
（一）直接原因
浙江玖唯新能源科技有限公司員工闞*衛(wèi)在未采取系安全帶或安全繩等安全防護(hù)措施的情況下進(jìn)行高處作業(yè)，不慎墜落地面死亡。
（二）間接原因
1.浙江玖唯新能源科技有限公司，安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實不到位，未按規(guī)定配備專職安全生產(chǎn)管理人員并對施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)進(jìn)行監(jiān)督檢查，未制定涉事項目屋頂作業(yè)的安全操作規(guī)程。
2.浙江玖唯新能源科技有限公司項目負(fù)責(zé)人程*，履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位，沒有督促房頂高處作業(yè)現(xiàn)場采取系安全帶或安全繩等安全防護(hù)措施。
3.杭州勤合能源科技有限公司，對浙江玖唯新能源科技有限公司項目管理和現(xiàn)場作業(yè)存在安全隱患監(jiān)督管理不到位，未能督促檢查承包單位履行安全生產(chǎn)職責(zé)。
五、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議
（一）對事故責(zé)任單位責(zé)任認(rèn)定及處理建議
浙江玖唯新能源科技有限公司，作為安全生產(chǎn)責(zé)任主體，安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實不到位，未制定涉事項目屋頂作業(yè)的安全操作規(guī)程，未按規(guī)定配備專職安全生產(chǎn)管理人員并對施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)進(jìn)行監(jiān)督檢查，對本起事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。該行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第二項、第二十四條第一款的規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條的規(guī)定，建議重慶市大足區(qū)應(yīng)急管理局對其處30萬元罰款。
（二）對事故責(zé)任人員責(zé)任認(rèn)定和處理建議
1.闞*衛(wèi)，安全意識淡薄，自我防范意識差，違反安全生產(chǎn)操作規(guī)程，高處作業(yè)不第安全帶和佩戴安全繩導(dǎo)致事故的發(fā)生，對事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，鑒于其已在事故中死亡，建議免予追究一切責(zé)任。
2.李*涵，未督促落實施工單位安全生產(chǎn)責(zé)任制，對本起事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，責(zé)令杭州勤合能源科技有限公司按相關(guān)規(guī)定對李*涵處理。
3.程*，履行安全生產(chǎn)職責(zé)不到位，對本起事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，責(zé)令浙江玖唯新能源科技有限公司按照相關(guān)規(guī)定對程*進(jìn)行處理。
4.張*濤，作為企業(yè)主負(fù)責(zé)人，未嚴(yán)格落實安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，對本起事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，該行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第二項的規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第一項的規(guī)定，建議由大足區(qū)應(yīng)急局按照其年收入對其處以行政罰款。
（三）對監(jiān)管部門的處理建議
經(jīng)調(diào)查組調(diào)查:重慶市大足區(qū)智鳳街道辦事處和重慶市大足區(qū)發(fā)改委均嚴(yán)格按照年度監(jiān)管計劃，對監(jiān)管區(qū)域所屬于行業(yè)實施了綜合監(jiān)督管理，未發(fā)現(xiàn)安全監(jiān)管部門履職不到位的情況，按照《重慶市安全生產(chǎn)行政責(zé)任追究暫行規(guī)定》第三十五條第二款之規(guī)定，建議對重慶市大足區(qū)智鳳街道辦事處和重慶市大足區(qū)發(fā)改委單位及有關(guān)人員不予處理。
六、事故防范措施
（一）嚴(yán)格企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實。浙江玖唯新能源科技有限公司要嚴(yán)格按照法律法規(guī)和相關(guān)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)開展安全生產(chǎn)管理工作，將工程項目及作業(yè)人員納入統(tǒng)一管理，加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場安全檢查和隱患排查工作，尤其是對危險作業(yè)的反“三違”檢查，及時消除和整改作業(yè)場所存在的各類事故隱患。
（二）切實提高企業(yè)安全生產(chǎn)和應(yīng)急處置能力。浙江玖唯新能源科技有限公司要健全安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，加強(qiáng)全員安全生產(chǎn)和應(yīng)急救援教育培訓(xùn)，提高從業(yè)人員安全意識和緊急避險能力，堅決杜絕類似事故再次發(fā)生。
（三）相關(guān)行業(yè)部門要落實好能源行業(yè)安全生產(chǎn)管理。加強(qiáng)對全區(qū)光伏發(fā)電項目規(guī)劃建設(shè)、政策執(zhí)行、并網(wǎng)運行、運行安全等落實情況的總體調(diào)度監(jiān)管，指導(dǎo)屬地鎮(zhèn)街做好日常安全監(jiān)督管理。
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