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【文字解讀】《大足區(qū)健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助 制度實(shí)施方案》政策解讀
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一、出臺(tái)的背景
2022年10月28日，重慶市政府辦公廳印發(fā)《關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度的實(shí)施意見(jiàn)》（渝府辦發(fā)〔2022〕116號(hào)），就做好重特大疾病醫(yī)療保障工作提出明確要求。為貫徹落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院決策部署和市委、市政府工作要求，大足區(qū)按照“應(yīng)保盡保、保障基本”“盡力而為、量力而行”的原則，融合現(xiàn)行醫(yī)療救助政策和鄉(xiāng)村振興醫(yī)保幫扶政策，聚焦減輕困難群眾重特大疾病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，特制定本實(shí)施方案。
二、醫(yī)療救助的保障對(duì)象是哪些？
醫(yī)療救助公平覆蓋醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)較重的困難職工和城鄉(xiāng)居民，根據(jù)救助對(duì)象類(lèi)別實(shí)施分類(lèi)救助。對(duì)低保對(duì)象、特困人員、低保邊緣家庭成員和納入監(jiān)測(cè)范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口，按規(guī)定給予救助。對(duì)不符合低保、特困人員救助供養(yǎng)或低保邊緣家庭條件，但因高額醫(yī)療費(fèi)用支出導(dǎo)致家庭基本生活出現(xiàn)嚴(yán)重困難的大病患者（簡(jiǎn)稱(chēng)因病致貧重病患者），根據(jù)實(shí)際給予一定救助。
對(duì)于孤兒、事實(shí)無(wú)人撫養(yǎng)兒童等其他救助對(duì)象，按照既往政策規(guī)定繼續(xù)實(shí)施救助。
三、醫(yī)療救助對(duì)象由哪些部門(mén)認(rèn)定？如何做到精準(zhǔn)識(shí)別醫(yī)療救助對(duì)象？
特困人員、低保對(duì)象、低保邊緣家庭成員由民政部門(mén)認(rèn)定；農(nóng)村易返貧致貧人口由鄉(xiāng)村振興部門(mén)認(rèn)定。因病致貧家庭重病患者由民政部門(mén)會(huì)同醫(yī)保部門(mén)等相關(guān)部門(mén)合理確定認(rèn)定條件，目前相關(guān)文件正在制定中。救助對(duì)象身份自被認(rèn)定后，相關(guān)信息由認(rèn)定部門(mén)及時(shí)上傳報(bào)送，醫(yī)保、民政、鄉(xiāng)村振興部門(mén)通過(guò)信息共享等方式，為新增人員及時(shí)辦理參保登記并添加享受待遇標(biāo)識(shí)，確保及時(shí)納入醫(yī)療救助保障。
四、如何做好醫(yī)療救助對(duì)象的綜合保障？
發(fā)揮基本醫(yī)保主體保障功能，參保人員享受同等的基本醫(yī)保待遇；大病保險(xiǎn)對(duì)參加居民醫(yī)保的特困人員、低保對(duì)象、返貧致貧人員，起付線降低50%、報(bào)銷(xiāo)比例提高5個(gè)百分點(diǎn)、取消封頂線；醫(yī)療救助對(duì)困難群眾實(shí)施托底保障。具體為：
一是分類(lèi)資助參保。救助對(duì)象參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保一檔的，特困人員給予全額資助，低保對(duì)象按照90%給予定額資助，返貧致貧人口、納入監(jiān)測(cè)范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口和低保邊緣家庭成員按照70%給予定額資助；救助對(duì)象自愿參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保二檔的，統(tǒng)一按照參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保一檔個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的100%給予資助。
二是實(shí)施醫(yī)療費(fèi)用救助。救助對(duì)象患特殊疾病在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院費(fèi)用或門(mén)診治療的費(fèi)用，以及救助對(duì)象患特殊疾病以外的其他疾病，在二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)一次性住院發(fā)生醫(yī)保政策范圍內(nèi)費(fèi)用超過(guò)3萬(wàn)元的費(fèi)用，納入醫(yī)療救助保障。
三是協(xié)同救助。開(kāi)展職工醫(yī)療互助，鼓勵(lì)職工參加醫(yī)療互助，鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)加強(qiáng)產(chǎn)品創(chuàng)新，在產(chǎn)品定價(jià)、賠付條件、保障范圍等方面對(duì)困難群眾適當(dāng)傾斜。探索建立醫(yī)療保障、社會(huì)救助與慈善幫扶相互銜接機(jī)制，將慈善資源作為醫(yī)療救助的重要補(bǔ)充，推進(jìn)實(shí)施綜合保障。
四是健全高額醫(yī)療費(fèi)用支出預(yù)警監(jiān)測(cè)機(jī)制和救助幫扶機(jī)制。綜合考慮經(jīng)濟(jì)狀況和醫(yī)療費(fèi)用支出情況，動(dòng)態(tài)做好監(jiān)測(cè)人員與分類(lèi)救助政策的銜接。
五、醫(yī)療救助重特大疾病病種有哪些？
醫(yī)療救助重特大疾病病種有肺癌、食道癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、乳腺癌、宮頸癌、嚴(yán)重多器官衰竭（心、肝、肺、腦、腎）、再生障礙性貧血、終末期腎病（尿毒癥）、耐多藥肺結(jié)核、艾滋病機(jī)會(huì)性感染、重性精神病、血友病、肝腎移植前透析和手術(shù)后抗排異治療、慢性粒細(xì)胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、重癥甲型H1N1、1型糖尿病、甲亢、唇腭裂、地中海貧血、白血病、精神分裂癥、躁狂癥、焦慮癥等病種。
六、較之前的政策有什么優(yōu)化？
一是增加了救助對(duì)象類(lèi)別。相較于以往救助政策，此次新增了返貧致貧人員、低保邊緣戶(hù)、邊緣易致貧人員、因病致貧重病患者共4類(lèi)人員。
二是統(tǒng)一了重特大疾病醫(yī)療救助支付比例。對(duì)低保對(duì)象、特困人員、返貧致貧人口按70%的比例救助，其他重特大疾病救助對(duì)象救助比例為60%。
三是明確了封頂線。重特大疾病醫(yī)療救助年度限額為10萬(wàn)元，大額救助（單次自付費(fèi)用超過(guò)3萬(wàn)元）年度救助限額6萬(wàn)元。
四是新增了傾斜救助。對(duì)規(guī)范轉(zhuǎn)診且在市內(nèi)就醫(yī)的救助對(duì)象，其單次住院或因重特大疾病門(mén)診就醫(yī)政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)三重制度綜合保障后個(gè)人負(fù)擔(dān)仍然較重的，按救助對(duì)象類(lèi)別給予傾斜救助。特困人員自付費(fèi)用達(dá)到2000元以上的，按全部60%的比例救助；低保對(duì)象自付費(fèi)用達(dá)到3000元以上的，按全部55%的比例救助；返貧致貧人口、納入監(jiān)測(cè)范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口、因病致貧重病患者和低保邊緣家庭成員自付費(fèi)用達(dá)到5000元以上的，按全部50%的比例救助。年度傾斜救助限額2萬(wàn)元。
七、對(duì)未按規(guī)定轉(zhuǎn)診的救助對(duì)象是否救助？
未按規(guī)定轉(zhuǎn)診的救助對(duì)象，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用原則上不納入醫(yī)療救助范圍。目的是為規(guī)范救助對(duì)象的診療行為，倡導(dǎo)基層首診，規(guī)范轉(zhuǎn)診，合理就醫(yī)。
八、參保群眾如何更方便快捷獲得醫(yī)療救助？
一是簡(jiǎn)化申請(qǐng)、審核、救助資金給付流程，身份明確的救助對(duì)象，在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)實(shí)行基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助“一站式”即時(shí)結(jié)算，未獲得“一站式”即時(shí)結(jié)算的，到區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦窗口或鎮(zhèn)街社會(huì)救助“一門(mén)受理”窗口申請(qǐng)即可獲得救助。二是經(jīng)基層首診轉(zhuǎn)診的低保對(duì)象、特困人員在市域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，實(shí)行“先診療后付費(fèi)”，無(wú)需繳納住院押金。
九、政策施行日期
本實(shí)施方案自2023年10月13日起施行。
